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POSIBLES FACTORES ETIOLOGICOS DE LA RPM:
- Infecciones: Intraamniótica (Listeria, Sífilis, Malaria) o cervicovaginales (Bacteriodes, Tricomonas; Stphafilococus del grupo B, Neisseria gonohrroeae, Clamydia, Gardenella).
- Dilatación cervical: Hipercontractilidad, incompetencia cervical.
- Traumatismos: Tactos vaginales , catéteres amnioscopia, coito, procedimientos de diagnostico prenatal, golpe
- Aumento de la presión intrauterina: Polihidramnios, embarazo múltiple.
- Alteraciones fetales: Malformaciones congénitas, anomalías en la presentación.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES
Se define como una solución de continuidad en las membranas ovulares que permite la salida de líquido amniótico después de la semana 20 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto.
El tiempo transcurrido entre la ruptura de las membranas y la iniciación del trabajo de parto se llama fase de latencia, si es mayor de 24 horas se habla de ruptura de membranas prolongada.
DIAGNOSTICO
Si no es evidente la amniorrea es indispensable confirmar la ruptura con alguno de los siguientes métodos:
- Prueba de nitrazina
- Test de arborización
- Prueba de evaporización
- Inyección intraamniotica de colorantes: Indigo carmín o vitamina B
El diagnostico de certeza o la sospecha bien fundada implica hospitalización de la paciente en la sala de alto riesgo obstétrico. Deben tomarse además las siguientes medidas generales:
- Vigilar en la madre cualquier alteración signo o síntoma de infección (temperatura, taquicardia materna o fetal; Características del líquido amniótico, irritabilidad uterina, leucocitosis, proteína c reactiva mayor de 6mg%)
- Solicitar ecografía, monitoreo sin estrés
- Antibióticos profilácticos con cefalosporina de primera generación o ampicilina o eritromicina. En caso de sospecha por anaerobios o tricomonas o gardenerella vaginalis complementar con metronidazol.
- Después de confirmado el diagnostico en la sala, si esta en trabajo de parto se envía a labor sin importar la edad gestacional; no es tributaria de uteroinhibicion.
Si no está en trabajo de parto se individualiza dependiendo de dos factores:
- Presencia o sospecha de corioamnionitis
- Edad gestacional
- La condición fetal
Si hay corioamnionitis se interrumpe el embarazo independiente de la edad gestacional: preferiblemente por vía vaginal si no existen contraindicaciones.
Debe tomarse muestras del líquido amniótico sangre y endocervix para cultivo. Antibióticoterapia basada en ampicilina (1gr IV cada 4 horas), gentamicina (80 mg IV cada 8 horas 160 mgs IM cada 24 horas es una buena alternativa se ha demostrado que disminuye el riesgo de toxicidad y el efecto es igual) y clindamicina (300mg IV cada 4 horas o 600 mgs cada 6 horas).
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de RPM varía entre 1.6 % y 21% de todos los nacimientos. El 90% se da en embarazos a término y el 10% en pretérminos. El 95% de los embarazos a término inician trabajo de parto espontáneamente en las primeras 24 horas, disminuyendo este porcentaje proporcionalmente con edades gestacionales más temprana. La RPM es responsable del 30 al 35% de todos los partos prematuros y del 10% de las muertes perinatales.
ETIOLOGIA
No está claramente establecida. Se describe o se propone varios posibles mecanismos: Aumento de la presión amniótica alteraciones cualitativas en la colágena tipo III de las membranas, tabaquismo, respuesta inmunitaria materna, infecciones corioamnioticas y traumatismos.
MANEJO SIN CORIOAMNIONITIS
En este aspecto deben considerarse 4 grupos fe acuerdo con la edad gestacional y el peso fetal.
MAS DE 34 SEMANAS
En este grupo se hace inducción del parto que no debe superar las 24 horas con vigilancia estricta de Fetocardia y actividad uterina. Si el trabajo de parto no se ha desencadenado en 24 horas luego de la inducción bien llevada o existe contraindicación materna o fetal para el mismo se indicara cesárea. La inducción debe realizarse preferiblemente con oxitocina, aunque si el cuello se encuentra inmaduro se puede utilizar Misoprostol a dosis de 25-50 µg.
Se ha demostrado por la evidencia que el manejo activo es el ideal porque disminuye el riesgo de infección intraamniotica, disminuye la tasa de infección neonatal, disminuye el ingreso a UCI, endometritis posparto.
RPM DE 32 A 34 SEMANAS
Se tomara muestra transcervical del liquido amniótico para realización del test de Clemens; cuerpos lamelares, si es positivo se procederá igual que el grupo anterior; Si es negativo se iniciara esquema de maduración pulmonar (12 mg de Betametasona IM cada 24 horas por dos dosis). Posteriormente se interrumpe el embarazo luego de 48 horas de haber aplicado la segunda dosis de Betametasona, sin más esquemas y sin más pruebas.
Utilizar uteroinhibicion con nifedipina en caso de haber actividad uterina, además empezar antibiótico según recomendación del estudio Oracle II. Se debe realizar un manejo expectante con vigilancia fetal estricta, perfil biofísico, NST, ecografía, y no desembarazar hasta encontrar factores pronósticos adversos: oligohidramnios (25% de probalidad de desarrollar infección intraamniotica), alteración del bienestar fetal o signos de infección intraanmniotica.
RPM ENTRE 27 Y 32 SEMANAS (con inmadurez pulmonar)
Se hará un manejo conservador se administrara betametasona a las dosis indicadas, y nifedipina (10 mg VO cada 6 horas) en caso de contracciones hasta 28 horas después de aplicada la segunda dosis de esteroides momento en el cual se dejara evolucionar espontáneamente el embarazo con vigilancia estricta de signos y síntomas de infección. Intentar llevar a las 34 semanas o conseguir maduración pulmonar.
RPM DE 27 SEMANAS O MENOS
Se individualiza el manejo de acuerdo al criterio tomado en junta médica y de acuerdo a la decisión de la madre y los familiares. Debe ofrecerse posibilidad de amniofusión.
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