El síndrome nefrótico (SN) es una de las grandes formas de manifestación de la enfermedad renal en niños. Los elementos que componen el síndrome son: proteinuria persistente e intensa que ocasiona hipoalbuminemia, retención de líquidos con edema e hiperlipemia. Se presentan anualmente unos 2-7 nuevos casos por cada 100.000 niños menores de 18 años, la mayoría en la primera década de la vida.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Se recogen de forma esquemática en la Tabla I (ver PDF). La manifestación cardinal del SN es la proteinuria masiva detectada por positividad de 3 o más + en la tira reactiva de orina y confirmada por valores del cociente urinario proteína/creatinina superiores a 3,5 mg/mg en muestras aisladas de orina y/o por una eliminación de proteínas superior a 40 mg/m2/h o a 50 mg/kg/día en orina de 24 horas.

La proteinuria del SN es de origen glomerular y da lugar a hipoalbuminemia, menor de 3 g/dl, e hipoproteinemia inferior a 6 g/dl. Otros hallazgos característicos son hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El edema es el signo clínico más relevante. Su localización es variable según la actividad y posición del niño siendo predominantes los edemas maleolares, pretibiales y palpebrales. La aparición de un edema escrotal muy llamativo que llega a dificultar la marcha del niño no es infrecuente.

En casos de diagnóstico y tratamiento tardío puede observarse retención generalizada de líquido, ascitis, líquido intersticial pulmonar y derrame pleural.

CLASIFICACIÓN
En los niños, la mayor parte de los SN corresponden a nefropatías primarias, es decir, la afectación renal no se produce en el curso de una enfermedad sistémica, neoplásica o por la administración de un fármaco o tóxico. El SN a cambios mínimos es el más frecuente en la infancia, representando las tres cuartas partes, aproximadamente, de la totalidad de los casos. Otras formas primarias y secundarias ocurren con frecuencia mucho menor (Tabla II ver PDF).
Una vez hecho el diagnóstico de SN lo que le interesa al pediatra es conocer los datos que permiten suponer que aquel SN obedece a una nefropatía a cambios mínimos o si, por el contrario, es presumible que se trate de otra de las entidades enunciadas en la Tabla II. Esto es importante pues tiene implicaciones en los estudios complementarios a realizar, en el tratamiento a seguir y en el pronóstico.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y ANALÍTICAS DEL SN A CAMBIOS MÍNIMOS
El diagnóstico cierto de nefropatía a cambios mínimos es   anatomopatológico pero existen una serie de hallazgos  clínicos y bioquímicos que se señalan en la Tabla III que permiten realizar un diagnóstico de presunción.

En brotes de SN con marcada contracción del volumen vascular, a veces acentuada por el uso de diuréticos, es posible observar insuficiencia renal que remite al ceder la proteinuria. Asimismo la retención de sodio y líquidos puede condicionar hipertensión arterial transitoria. La  microhematuria coincidente con la proteinuria masiva es habitual, pero no la persistencia de la misma tras negativización de la proteinuria. Tampoco la aparición, incluso en los brotes de proteinuria, de macrohematuria.

La proteinuria del SN a cambios mínimos es habitualmente selectiva con un cociente entre los aclaramientos de IgG y transferrina inferior a 0,1. La no desaparición de la proteinuria al tratamiento esteroideo es el dato de peor pronóstico en cuanto a la evolución de la enfermedad. Cuando uno de los criterios enumerados en la Tabla III no se cumple existe indicación para realizar una biopsia renal y averiguar el sustrato histológico del SN con vistas a sentar un pronóstico y establecer el tratamiento a seguir. En aquellos enfermos en los que la edad de debut del SN es el único hallazgo no típico de cambios mínimos podría demorarse la biopsia renal hasta evaluar la respuesta al tratamiento esteroideo, particularmente si la edad de presentación no está lejos de los límites señalados. Por otra parte, la ausencia de respuesta a la corticoterapia constituye el índice de peor pronóstico y exige ineludiblemente la realización de biopsia renal y la obtención de ADN, tras consentimiento informado, para búsqueda de las formas de SN de origen genético que se señalan en la Tabla II.

TRATAMIENTO
El SN idiopático sigue un curso crónico o recurrente por lo que debería limitarse al máximo la hospitalización del paciente y procurar una escolarización normal. Mientras el paciente presente proteinuria debe recomendarse dieta sin sal, restricción moderada de líquidos, según el grado de oliguria y edema, y reposo relativo que implicará la no realización de ejercicios físicos intensos o competitivos pero no la confinación obligada del niño en su domicilio, por los mismos motivos expuestos anteriormente.

Estas medidas tienden a aminorar la retención de líquidos pero no modifican la evolución de la enfermedad renal. El uso de diuréticos, habitualmente furosemida, a dosis aproximadas de 1 mg/kg, debe reservarse para aquellas situaciones en las que en ausencia de signos clínicos de contracción del volumen vascular existe importante oliguria sin apenas eliminación de sodio urinario. En estos casos, y cuan do la albuminemia es inferior a 1 g/dl, es a veces preciso combatir el edema y la oliguria con la administración de infusiones de seroalbúmina al 20%, 1 g/kg por vía intravenosa de forma lenta durante 4-6 horas.

Los corticoides constituyen el medicamento de elección para inducir la negativización de la proteinuria y, como regla general, hay que recordar que a lo largo de la evolución de la enfermedad, sólo en casos de estricta necesidad debe pasarse a otros medicamentos, que tienen mayor  potencialidad tóxica. El régimen habitual de corticoterapia al diagnóstico
de la enfermedad consiste en la administración de prednisona a 60 mg/m2/día en dosis única o dividida, equivalente a 2 mg/kg/día y con una dosis máxima diaria de 80 mg, por vía oral durante 4 semanas. Cuando el niño lleva un tiempo prolongado con SN, como puede pasar al diagnóstico inicial, es a veces preciso administrar los corticoides por vía intravenosa durante los primeros días del tratamiento pues por vía oral pueden resultar menos eficaces, seguramente por absorción defectuosa por edema o menor riego sanguíneo de la pared intestinal.

Al finalizar las 4 semanas de corticoterapia oral diaria, se reduce la prednisona a 40 mg/m2/días alternos durante 4 semanas más y posteriormente se disminuye gradualmente la dosis de prednisona para llegar a su suspensión en otras 8 semanas adicionales, de forma que el período total de corticoterapia inicial dura 4 meses. Hay grupos que utilizan dosis equivalentes de prednisolona o deflazacort. Algunos estudios indican que el empleo de pautas más largas de tratamiento con prednisona a dosis altas, 60 mg/m2/día durante seis semanas más 40 mg/m2/48 h seis semanas o 60 mg/m2/día cuatro semanas más 40 mg/m2/48 h seis semanas, o prolongación de la administración de prednisona a días alternos hasta seis meses son más eficaces para prolongar la remisión de la proteinuria. El metaanálisis bibliográfico basado en revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados con distribución de la muestra al azar indica que el riesgo de recaídas a los  12-24 meses es significativamente menor cuando la duración del tratamiento con prednisona del brote inicial de SN es de seis meses en lugar de tres meses, sin que aumente el riesgo de efectos tóxicos adversos. En las recaídas de la enfermedad se acorta el tiempo de administración de prednisona a dosis altas diarias, ya que se reduce la dosis a 40 mg/m2/48h a los cuatro días de mantenerse negativa la proteinuria, lo que suele suceder en los primeros 7-10 días tras iniciar el tratamiento.