INFECCIÓN POR GONOCOCO
Es una enfermedad de transmisión sexual, aunque en los niños se aceptan otros mecanismos de infección por el uso común de toallas, ropa interior, saunas y otros, cuyo agente es la Neisseria gonorrhoeae.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
En el hombre los síntomas iniciales aparecen 3-5 días después de la exposición: la clásica uretritis gonocócica, que se manifiesta por disuria y secreción uretral purulenta. El parásito puede alojarse en la próstata y en el epidídimo; sin tratamiento puede producir cambios fibróticos y estenosis uretral.

En las mujeres, de las cuales el 30-60% pueden permanecer asintomáticas, el intervalo entre infección y enfermedad, es de días a eses. Las zonas susceptibles expuestas son la uretra, las glándulas parauretrales y el cérvix, con síntomas mínimos en el caso de las dos primeras, de disuria y polaquiuria, que llevan a confundir con infección de las vías urinarias bajas y aparición de flujo en el caso de estar afectado el endocérvix. Puede haber compromiso de las glándulas de Bartholin con formación de abscesos.

El flujo es purulento, fétido, abundante y produce irritación perineal y proctitis. Días a meses después del contacto pueden aparecer hasta en el 40% de las mujeres, manifestaciones de endometritis, salpingitis o peritonitis, con secuelas de infertilidad hasta en 20% de los casos. Por otra parte, el germen puede producir la llamada perihepatitis gonocócica o síndrome de Fitz-Hung-Curtis, que puede dar lugar a confusión con cuadros de colecistitis y cuya frecuencia real no se conoce.

En las embarazadas con endocervicitis gonocócica se ha descrito la corioamnionitis, enfermedad que implica riesgo de oftalmía en el recién nacido con la posibilidad de pérdida de la visión. La frecuencia de esta  afección era del 12% antes de la generalización del método de Credé (originalmente instilación en los ojos del recién nacido de gotas de nitrato de plata; en la actualidad se aplican sulfas o antibióticos).

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Inicialmente, mediante la coloración de Gram, se evidencian los diplococos gramnegativos. Después se obtendrá el resultado de los
cultivos.

TRATAMIENTO
Siempre se deben considerar, como primera posibilidad, los esquemas de dosis única. No debe olvidarse la asociación, cada vez más elevada, con Chlamydia. Los esquemas avalados por los Centros de Control de Enfermedades Infecciosas (CDC) de los Estados Unidos son los siguientes:
• Penicilina G procaínica acuosa: 4,8 millones de unidades IM, la mitad en cada glúteo.
• Ampicilina: 3,5 g por vía oral.
• Amoxicilina: 3 g por vía oral

Cualquiera de estos tres antibióticos se acompaña de 1 g de probenecid oral, más clorhidrato de tetraciclina cápsulas x 500 mg, 4 veces al día, o doxiciclina x 100 mg, 2 veces al día durante 7 días. En pacientes alérgicas a las penicilinas: espectinomicina, 4 g IM (2 g en cada glúteo). En pacientes embarazadas, penicilina procaínica, ampicilina o amoxicilina, en dosis iguales. Las pacientes alérgicas a las penicilinas deben tratarse con eritromicina etilsuccinato, 500 mg por vía vía oral 4 veces al día durante 7 días.

SEGUIMIENTO
Deben efectuarse cultivos de muestras de los sitios infectados 4-7 días después del tratamiento, incluyendo el recto. En toda embarazada se debe realizar, como parte integral del cuidado prenatal, una toma de muestra endocervical para cultivo de Neisseria gonorrhoeae en su primera visita y un segundo cultivo en el tercer trimestre en todas aquellas con riesgo de adquirir la infección.

FLUJO POR GARDNERELLA
En la opinión de muchos investigadores, se trata de una vaginitis de transmisión sexual, con una frecuencia de 50-80%. En nuestro medio, según un estudio realizado en la Clínica de la Caja Nacional de Previsión de Bogotá, esta frecuencia sería del 27%. El agente es la Gardnerella vaginalis, antes conocida como Hemophilus vaginalis y Corynebacterium vaginalis. El flujo es de volumen variable, color blanco-grisáceo, acuoso de olor rancio, a pescado, se esparce por la zona vulvar, que se torna muy sensible, dejando en la paciente la sensación de humedad.

DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO
Se realiza mediante la preparación en fresco por la observación de las llamadas células “clave” o “guía”, que son células epiteliales descamadas con cúmulos de los bacilos adheridos a la superficie.

TRATAMIENTO
Metronidazol, 3 tabletas x 250 mg durante 7 días, complementado con óvulos, 1 diario por igual tiempo. Un esquema alternativo en las embarazadas o en aquellas pacientes en quienes esté contraindicado el metronidazol es el de ampicilina, 4 g diarios, o amoxicilina, 3 g diarios, durante 7 días. Como toda enfermedad de transmisión sexual, el tratamiento debe incluir al cónyuge.

FLUJO INESPECÍFICO
Es aquel no explicado por gémenes fácilmente identificables; se atribuye a microorganismos piógenos del tipo de las enterobacterias, como Escherichia coli, Proteus o por la asociación de gérmenes. El diagnóstico se hace por exclusión. No suele haber síntomas, salvo la presencia de flujo blanco-amarillento, sin olor, en volumen escaso o moderado, y acompañado a veces de eritema vaginal.

Tradicionalmente se han indicado medicaciones tópicas: tetraciclina o nitrofurazona en óvulos o crema, aplicados una vez al día durante 7 días. Mejores resultados se logran con el uso del metronidazol o sus derivados secnidazol y tinidazol, el primero en dosis de 500 mg 2 veces al día durante 7-10 días y los segundos en dosis de 2 g en dosis única.

FLUJO POR CHLAMYDIA
Incluido en la categoría del flujo inespecífico, porque a diferencia de los varones (quienes sufren uretritis no gonocócica o postgonocócica), el flujo en las mujeres con infección cervicovaginal por Chlamydia no presenta características específicas. El agente causal es la Chlamydia trachomatis. Las cepas que infectan al ser humano pueden diferenciarse en cepas del linfogranuloma venéreo (LGV) y los agentes de la  conjuntivitis de inclusión.

Se ha encontrado asociada hasta en el 62% de infecciones por Neisseria gonorrhoeae en mujeres y hasta en 4-7% de mujeres con displasia cervical. Cada vez son más numerosas las pruebas de la etiología clamidial de la cervicitis en porcentajes hasta de 36%.

Las mujeres con cultivos cervicales positivos de C. trachomatis frecuentemente sufren colonización uretral concomitante y más a menudo presentan síntomas uretrales tpo disuria y polaquiuria.

En el varón es causa de la tercera o dos terceras partes de las uretritis postgonocócicas, es decir, las que aparecen 2-3 semanas después del tratamiento adecuado de una uretritis gonocócica, explicado por la adquisición simultánea de la infección clamidial y la gonocócica, pero con la aparición posterior de la primera por su periodo de incubación más largo. Se acumulan datos que la señalan como agente etiológico y como  copatógeno en la salpingitis aguda. En las embarazadas con infección cervico-vaginal por Chlamydia los recién nacidos corren el riesgo de  sufrir tracoma, conjuntivitis de inclusión y neumonía.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico de infección por Chlamydia se establece en la mujer mediante: cultivos en células de McCoy irradiadas y técnicas de reacción de fijación del complemento y de inmunofluorescencia.

Debido a los problemas prácticos que plantea el diagnóstico, se recomienda el tratamiento con los antibióticos apropiados en el caso de flujos inespecíficos rebeldes a tratamientos bien realizados.

Estos antibióticos son: tetraciclina 500 mg c/6 horas durante 7-10 días; doxiciclina cápsulas 100 mg c/12 horas durante 10-14 días. En caso de intolerancia a las tetraciclinas o en mujeres embarazadas se usa eritromicina etilsuccinato 500 mg oral cada 6 horas durante 7 días. Debe tratarse al compañero sexual

FLUJO POR CUERPOS EXTRAÑOS
El flujo asociado con la presencia de cuerpos extraños es una complicación infecciosa, generalmente superficial y limitada a la vagina y de origen bacteriano. Suele ser abunante, purulento, fétido y en ocasiones hemorrágico, acompañado de hiperemia y edema de la mucosa vaginal. Estas características están dadas en mayor a menor grado por la naturaleza del cuerpo extraño y el factor de roce y  laceración. El tratamiento consiste en la extracción del cuerpo extraño y la aplicación de antibióticos tópicos: tetraciclina o nitrofurazona óvulos o crema, aplicado 1 vez al día durante 7 días. Los elementos más frecuentemente implicados son:
1. Dispositivos intrauterinos.
2. Tampones olvidados.
3. Partes de preservativos.
4. Elementos de estimulación sexual de diferente
naturaleza.

FACTORES QUÍMICOS VERSUS VAGINITIS POR CONTACTO
El uso de sustancias irritantes puede desencadenar respuesta inflamatoria de la mucosa cérvico- vaginal, con infección secundaria por hongos o bacterias, muchos de éstos contenidos en los productos anticonceptivos o espermicidas caseros, como soluciones de vinagre, limón, agua jabonosa o preparados comerciales. El tratamiento se dirige a la supresión del uso de este tipo de sustancias y a la aplicación de antimicóticos o antibióticos locales.