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Cefalea
Iván Martínez, MD
Los pacientes que acuden al servicio de urgencias por cefalea representan el 3% del total de consultas en un año y el 15% tienen una condición seria como causa de cefalea. La actitud
inicial del médico debe ser la de identificar los pacientes con una patología grave.
La cefalea puede constituir un trastorno primario o ser un síntoma secundario de infección aguda, hipertensión arterial severa, tumor cerebral o de muchas afecciones oculares, nasales, faríngeas,
dentales y vertebrales. Casi la mitad (±40%) de la población padece una cefalea intensa e incapacitante una vez al año.
FISIOPATOLOGÍA
Las estructuras sensibles al dolor en la cabeza
incluyen:
• Duramadre.
• Arterias.
• Senos venosos.
• Ojos.
• Membranas timpánicas.
• Columna vertebral espinal
Estas estructuras son inervadas por ramas aferentes de los pares craneales V, VII, IX, X y por las raíces nerviosas de los tres primeros nervios cervicales. Se presenta dolor cuando hay
tracción, inflamación o distensión, de forma especial, de la duramadre, los vasos sanguíneos
y los nervios.
El tipo y localización del dolor son datos específicos que ayudan a establecer el diagnóstico. La causa de la mayor parte de las cefaleas es extracraneal más que intracraneal.
CUADRO CLÍNICO CLASIFICACIÓN
Una forma útil de clasificar a los pacientes que consultan por cefalea es la siguiente:
• Cefalea con alteraciones en la escala de coma de Glasgow o con signos neurológicos focales.
• Cefalea con papiledema sin signos neurológicos focales.
• Cefalea con fiebre, sin signos neurológicos focales.
• Cefalea con signos extracraneales.
• Cefalea sin otros signos.
CEFALEA CON ALTERACIONES EN LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW O CON SIGNOS NEUROLÓGICOS FOCALES
En el examen físico se encuentran como hallazgos:
• Valor en la escala de coma de Glasgow <14.
• Presencia de signos de focalización.
• Anormalidades pupilares.
• Irritación meníngea.
Aunque el diagnóstico no se conozca con exactitud, el paciente debe recibir oxígeno suplementario.
La presión arterial y la glucemia deben ser controladas en forma apropiada. Las enfermedades que se presentan bajo esta categoría son:
Vasculares:
• Enfermedad cerebro vascular.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Hematoma subdural.
Infecciosas:
• Meningitis.
• Encefalitis viral.
• Absceso cerebral.
• Empiema subdural.
• Malaria cerebral.
Neoplásicas:
• Tumor cerebral primario.
• Tumor cerebral metastásico.
La forma de inicio de los síntomas permite hacer el diagnóstico diferencial.
• Inicio agudo: causas vasculares.
• Inicio subagudo: causas infecciosas.
• Inicio crónico: neoplasias.
Si el paciente tiene fiebre, es pertinente realizar hemocultivos e iniciar terapia antibiótica apropiada. Puede existir el antecedente de viaje a zonas endémicas de malaria, caso en el cual el examen de gota gruesa aclara el diagnóstico.
La mayoría de los pacientes que se presentan en esta categoría requiere imágenes diagnósticas del sistema nervioso central. El examen inicial más útil es la tomografía axial computadorizada (TAC).
Una vez estabilizado el individuo, el tratamiento definitivo será consultado con el especialista apropiado.
CEFALEA CON PAPILEDEMA SIN SIGNOS NEUROLÓGICOS FOCALES
Las principales causas de estos hallazgos son las siguientes:
• Arteriales: hipertensión.
• Intracraneales: neoplasias, edema cerebral,
pseudotumor cerebri.
• Venosas: trombosis de senos venosos.
En los casos asociados a hipertesión arterial, se hace diagnóstico de emergencia hipertensiva y se inicia el manejo conveniente.
Si la presión arterial se encuentra dentro de límites normales, está indicado practicar una TAC.
A pesar de que en la evaluación inicial no haya signos focales, durante la progresión de la enfermedad pueden aparecer. Así, la hipertensión arterial sostenida puede dar origen a enfermedad
cerebrovascular.
CEFALEA CON FIEBRE, SIN SIGNOS NEUROLÓGICOS FOCALES
Es una forma frecuente de presentación de muchas enfermedades. Una característica útil para diferenciar las múltiples causas es la presencia
de rigidez nucal.
Las enfermedades de esta categoría son:
• Intracraneanas: meningitis, hemorragia subaracnoidea y encefalitis.
• Extracraneanas: focales: sinusitis aguda.
• Sistémicas: virosis, malaria y fiebre tifoidea.
Cuando se encuentran signos de irritación meníngea, está indicado realizar una punción lumbar para descartar meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea.
CEFALEA CON SIGNOS EXTRACRANEALES
Diferentes condiciones se presentan con cefalea y signos extracraneanos. Los más frecuentes son:
• Sinusitis aguda.
• Glaucoma agudo.
• Arteritis de células gigantes.
• Espondilosis cervical.
El manejo de cada una de estas entidades se revisa en otras guías de manejo de urgencias en esta misma serie.
CEFALEA SIN OTROS SIGNOS
En la mayoría de los pacientes que acuden al servicio de urgencias por cefalea, no se encuentra ningún signo en el examen físico.
Las causas son:
• Cefalea tensional.
• Cefalea tipo migraña.
• Cefalea en racimos.
Cefalea tensional. Los criterios de la International Headache Society para la cefalea tensional son:
• Cefalea por más de 15 días durante no menos de seis meses;
• dolor bilateral que no se incrementa con el ejercicio y no se asocia con vómito;
• más frecuente en mujeres:
• en 40% de las personas con cefalea tensional
hay una historia familiar de cefalea;
• es precipitada por estrés o ansiedad.
En la consulta, el paciente aparece ansioso, con taquicardia, fotofobia y contracción muscular cervical exagerada. Inicia en la mañana y empeora a medida que avanza el día.
El tratamiento incluye tranquilizar al paciente, dar analgésicos para controlar el dolor y dar apoyo en cuanto a los problemas emocionales que produjeron la enfermedad. El uso de medicamentos es controvertido. Una revisión no sistemática de estudios observacionales concluyó que el uso de medicamentos analgésicos puede favorecer el desarrollo de cefalea crónica.
Cefalea tipo migraña. Es una enfermedad común que afecta a 10-25% de las mujeres y a 2-10% de los hombres. El riesgo es mayor de 50% en
personas con familiares que padecen migraña. Se caracteriza por ataques recurrentes de cefalea que duran entre 4 y 72 horas.
Se clasifica en clásica, común y variante. Cualquiera sea la forma, los individuos afectados siempre tienen síntomas prodrómicos y episodios agudos de dolor. Los síntomas prodrómicos ocurren en
las 24 horas anteriores al ataque.
Los episodios agudos de dolor pueden ser unilaterales o bilaterales. Son descritos como sensación de pulsación continua. Se asocian con náuseas y vómito. La mayoría de los ataques se resuelven en
48 horas.
El manejo de un ataque de migraña incluye: • Reposo en un ambiente tranquilo y oscuro.
Analgesia con antiinflamatorios no esteroideos como ácido acetilsalicílico, naproxeno. También se puede utilizar acetaminofen y antieméticos como metroclopramida.
• Sumatriptan, si el manejo analgésico inicial no es útil. La dosis es de 6 mg en forma subcutánea; 70% de los pacientes responden a la medicación. Está contraindicado en pacientes con enfermedad
coronaria o hipertensión arterial. Puede aparecer migraña complicada. Los síntomas neurológicos continúan después de terminar
la cefalea. Las alteraciones más comunes son disartria, afasia y dislexia. Pueden ser permanentes como resultado de pequeños infartos por vasoconstricción.
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