CLASIFICACION

La adenomiosis se ha clasificado en tres grados: leve, moderada y severa dependiendo de la profundidad de penetración del endometrio en el miometrio: la adenomiosis leve es cuando se encuentran de 1-3 islas de endometrio por campo de bajo poder; moderada: de 4-10 islas de bajo poder; severa: >10 islas de bajo poder.

La hipertrofia y la hiperplasia del miometrio casi invariablemente están presentes alrededor de los islotes de endometrio, y la hemosiderina fagocitada en ocasiones puede observarse en la capa muscular. Si el grado de afección es notorio, es bastante probable que el endometrio ectópico muestre los cambios cíclicos idénticos a los del endometrio normal; pero en la mayoría de las enfermas el tejido aberrante parece responder muy bien a la administración de estrógenos aunque no a la progesterona. Cuando la hiperplasia endometrial afecta a la mucosa, puede observarse el mismo patrón histológico en los islotes ectópicos; el endometrio invasor también puede participar en los cambios deciduales característicos del embarazo.

CLINICA

El dolor y la hemorragia uterina anormal puede ser causados por:

1- Aumento de la vascularidad del útero, antes de la menstruación o durante la misma.

2- Mal control vascular secundario al debilitamiento de la contractilidad del miometrio por el proceso. La hemorragia intramiometrial probablemente no ocurra durante la menstruación, por la sangre o la hemosiderina que está en la profundidad del miometrio en ocasiones se observa casi al final del ciclo. Las glándulas ectópicas por lo general se parecen a las de la capa basal; responden a la progesterona sólo aproximadamente en 20% de las enfermas. Desde el punto de vista histológico, se observa una variedad rara de adenomiosis cuando el estroma endometrial, carente de elementos glandulares, se localiza en el miometrio en forma ectópica. El estroma benigno se denomina adenomiosis del estroma o estromatosis.

El estroma con más de 10 mitosis por campo de gran aumento debe considerarse como sarcoma endometrial con extensión miometrial y tiene pronóstico sombrío. La mitosis del estroma endolinfático tiene un pronóstico intermedio y es una lesión agresiva con menos de 10 mitosis por campo de gran aumento. Esta lesión muestra bordes infiltrantes que pueden invadir los conductos linfáticos y vasculares y provocar metástasis. Esta neoplasia tiene una tasa de mortalidad baja.

La adenomiosis se presenta en mujeres mayores de 30 años que han tenido niños, rara vez ocurre en mujeres que no han tenido un embarazo a término. La adenomiosis es por lo general un hallazgo patológico accidental y puede ser enteramente asintomático en aproximadamente 35 % de las enfermas. Grados importantes de adenomiosis se acompañan de hipermenorrea casi en 50 % de las enfermas, y alrededor de 30 % tienen una forma adquirida de gravedad creciente de dismenorrea. En aproximadamente 20 % de las mujeres con adenomiosis es probable que tenga ambos síntomas clásicos. A pesar del amplio conocimiento de los síntomas mayores de adenomiosis, el diagnóstico preoperatorio se hace en menos de la tercera parte de todos los casos de histerectomía.

Los síntomas asociados con la adenomiosis en orden de importancia son: metrorragia disfuncional, dismenorrea, sensación de presión pélvica.

En general esta enfermedad no es diagnosticada en forma específica ya que este perfil clínico es también característico de otras enfermedades ginecológicas como la miomatosis, la endometriosis, el síndrome de congestión pélvica, la inflamación pélvica.

La metrorragia disfuncional que acompaña a la adenomiosis tiene ciertas características que la diferencian de otras metropatías: es resistente a la terapia hormonal y al raspado uterino, Ocurre más comúnmente en el período reproductivo tardío y continúa en los años de climaterio, siendo automáticamente limitada por la menopausia.

La dismenorrea o menstruación dolorosa, es el segundo síntoma importante de cuadro clínico, es usualmente de carácter cólico, debido a las contracciones dolorosas del músculo uterino, inducida por la distensión menstrual de los islotes endometriales.

Aproximadamente en un tercio de las pacientes, la dismenorrea está directamente relacionada con la profundidad de penetración y el grado de afección, y sin duda alguna, resulta de las contracciones del miometrio provocada por la hinchazón premenstrual y la hemorragia menstrual en los islotes del endometrio. Por lo general, el útero está hipersensible y ligeramente blando al hacer el examen bimanual antes de la menstruación (signo de Halban). La sensación de peso, ya sea en la región de la vejiga o en el recto, se explica por la presencia de un útero aumentado de tamaño que en ocasiones produce polaquiuria y dificultad en la defección.

Aunque el diagnóstico generalmente no se establece hasta después del examen anatomopatológico del útero, hay casos en los cuales se puede plantear el diagnóstico, clínico presuntivo.

Se debe sospechar adenomiosis en una mujer con dismenorrea y menorragia (hemorragia abundante) de severidad creciente, durante la cuarta o quinta década de la vida. El examen pélvico debe hacerse antes o durante la fase inicial de la menstruación. El útero puede estar muy firme y por lo general aumentado de tamaño. Este aumento usualmente no supera el doble del tamaño normal. Según la descripción clásica, hay mayor compromiso de la pared posterior del órgano.

En la adenomiosis difusa el aumento de tamaño puede ser simétrico, el útero de éstas pacientes presentará una configuración globulosa. En presencia de un adenomioma capsulado el útero puede ser irregular o asimétrico, similar a un útero leiomiomatoso. A veces, sobre todo durante la menstruación, el útero aumentado de tamaño es doloroso a la palpación.

DIAGNOSTICO

El ultrasonido o ecografía, sobre todo transvaginal es de ayuda para establecer el diagnóstico de adenomiosis, tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 50 – 75 %. La resonancia magnética es más sensible y específica, pero tiene el inconveniente del costo económico, posee una sensibilidad de 100 % y una especificidad de 80 %.

La histerografía de contraste puede ser diagnóstica en algunos casos, pero el rendimiento es muy bajo para justificar su utilización sistemática, así como el histerosalpingograma. Él diagnóstico se hace definitivamente posterior a la histerectomía, un estudio de 200 especímenes consecutivos de histerectomía reveló adenomiosis en el 31 %, sin embargo, cuando 6 nuevas muestras de tejidos miometrial fueron examinadas además de las muestras de rutina, la incidencia aumentó al 61 %. El diagnóstico diferencial de la adenomiosis se debe hacer en primer lugar con la presencia de un embarazo, que debe descartarse mediante una prueba de GCH fracción ß. Mioma submucoso: hay miomas en 50 a 60 % de las enfermas con adenomiosis, las dos entidades puede tener síntomas similares y también diferentes. Los miomas pueden causar menorragia excesiva, prolongada y dolor.

El útero está firme y no hipersensible, inclusive durante la menstruación. Ocurre malestar si el mioma está pedunculado y en proceso de procidencia. En la hipertrofia idiopática del útero, debe pensarse si ocurre menorragia sin dismenorrea o hipersensibilidad uterina.

El síndrome de congestión pélvica (síndrome de Taylor): deben tomarse en cuenta las molestias crónicas, a menudo dolor pélvico continuo y metrorragia (regla fuera del ciclo menstrual), en las pacientes histéricas. En tales casos el útero está crecido, simétrico y con reblandecimiento mínimo, el cuello está cianótico y algo permeable.

En la endometriosis pélvica son típicas la dismenorrea premenstrual e intramenstrual, las masas anexiales adherentes y los nódulos en perdigones en el fondo de saco. El trastorno se acompaña de adenomiosis aproximadamente en 15 % de las enfermas.