FISIPATOLOGIA

Se puede sintetizar así: Hay un componente genético herencial. El hiperandrogenismo es el hallazgo hormonal constante en el 100% de las pacientes. El aumento de andrógenos se debe a trastornos enzimáticos de la biosíntesis suprarrenal y/o ovárica, y al hiperinsulinismo resultante de un defecto en los receptores de insulina. El aumento de los andrógenos determina los cambios morfológicos en el ovario y la disfunción de las gonadotropinas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El cuadro típico es el de una mujer con antecedentes familiares de  SOP  que durante su pubertad empieza a manifestar tendencia al sobrepeso o a la obesidad y algunas manifestaciones cutáneas como acné, piel oleosa o hirsutismo; igualmente inicia episodios de oligomenorrea e incluso amenorrea y en la ultrasonografía se le encuentra poliquistosis ovárica.

El cuadro clínico se caracteriza por: hirsutismo, acné, infertilidad, amenorrea, oligomenorrea.  El hirsutismo puede variar y llegar hasta casi la virilización. La obesidad es frecuente, pero no constante. La anovulación se manifiesta por trastornos  menstruales como amenorrea y oligomenorrea. La galactorrea se  asocia  a hiperprolactinemia.

El hiperandrogenismo puede llevar a: aumento de la grasa de la piel, con acné, aumento de la masa muscular y en algunos casos acantosis nigricans y alopecia.

La segunda definición proviene de otra conferencia de expertos organizada por ESHRE/ASRM en Rotterdam. (Criterios de Rotterdam, 2003). Este consenso determinó que el diagnóstico debe realizarse por la presencia de dos de los tres siguientes criterios, luego de la exclusión de otras enfermedades relacionadas, tales como: hiperplasia suprarrenal    congénita, hiperprolactinemia, síndrome       de Cushing, disfunción tiroidea.

1) Oligo o anovulación

2) Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo

3) Ovarios poliquísticos por ecografía

La última definición es de la Sociedad de Exceso de Andrógenos (SAE) la cual sugiere los siguientes criterios:

1)Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o hiperandrogenemia

2)Disfunción ovárica: oligo- anovulación

3) ovarios poliquísticos por ecografía, considerando siempre la exclusión de otros desórdenes de andrógenos o enfermedades relacionadas, tales como: hiperplasia suprarrenal congénita, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, disfunción tiroidea.

TRATAMIENTO

La intervención terapéutica debe orientarse de acuerdo con el deseo o no de embarazo y de los síntomas asociados al SOP; con énfasis en la reducción de peso en las obesas.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

· Normalización del peso corporal

· Reducción     del hiperandro- genismo

· Inducción de la ovulación si hay deseo de embarazo

· Reducir la secreción de andrógenos

· Disminuir la hiperinsulinemia

· Reducir los riesgos y consecuencias como: diabetes mellitus, cancer endometrial, riesgos cardiovasculares.

El tratamiento debe estar dirigido entonces,hacia la interrupción del autoperpetuación del ciclo hormonal alterado por parte de la retroalimentación negativa  de los estrógenos sobre la secreción de las gonadotropinas hipofisarias. En el caso de que exista el deseo de embarazo, la orientación inicial es el restablecimiento de la relación LH/FSH mediante la reducción de peso en aquellas pacientes con IMC> 27 kg/m2 o con el uso de inductores de la ovulación tipo citrato de clomifeno, esto puede ser suficiente para restablecer la ovulación y obtener el embarazo.

ESQUEMAS

a) INDUCTORES DE OVULACION: CITRATO DE CLOMIFENO (CC)

Se administra del 2do – 6to día del ciclo.Las dosis de inicio son: 50 – 100 mg al día durante 5 -7 días cíclicamente.

50 mg/día en pacientes de >45Kg

25 mg/día en pacientes de <45Kg

100 mg/día en pacientes de >74 Kg.

Si no hay respuesta la dosis puede ser incrementada 50 mg cada 1 o 2 ciclos hasta un máximo de 250 mg/día.

FRACASO DEL CITRATO DE CLOMIFENO:        

Una vez alcanzada la dosis máxima de 250 mg/día y  mantenida durante 6-8 ciclos sin respuesta se deben clasificar las fallas, existen 2 tipos de fallas:

-Falta de ovulación o resistencia al CC o no respuesta: Aproximadamente 15%; sus marcadores son: IMC, el volumen ovárico, el aumento de los niveles de LH, y testosterona, la hiperinsulinemia y sus consecuencias.

-Falla de concepción: los factores que la predicen son la edad, severidad de las anormalidades del ciclo menstrual y otros factores.

b) SOP RESISTENTE AL CC:

- Extensión de la duración del CC, a 7días esto para las escuelas que lo usan por 5 días lo cual va acompañado de la adición de corticoides.

- El uso de esteroides en dosis bajas ha demostrado disminuir hasta en un 40% el nivel total de andrógenos circulantes, incrementando la síntesis y secreción de FSH, en combinación con el CC ha demostrado utilidad tanto en mujeres con niveles elevados de dehidroepiandrosterona (DHEAS), como en mujeres con niveles normales.La ovulación y la concepción pueden ocurrir con la utilización de dosis bajas: 0.25 – 0. 5 mg de Dexametasona o 5 mg de prednisolona en la noche. Hay que individualizar el esquema por la presencia de efectos adversos por  supresión adrenal; su empleo debe ser cuidadoso pues puede empeorar la resistencia a la insulina.

c) SENSIBILIZANTE A LA INSULINA METFORMINA: Efectos sobre la anovulación  y la fertilidad: Mejoría de la ciclicidad menstrual, Ovulación espontánea, fecundidad. Dosis: la dosis inicial recomendada es de 500mg con la comida, la dosis se puede aumentar hasta 500mg tres veces al día u 850mg dos veces al día. Para evitar los efectos secundarios del TGI muchos médicos prefieren iniciar con dosis de 500mg /día durante la 1ra semana, luego 500mg dos veces al día durante la 2da semana para continuar con 500mg cada 8 horas la tercera semana.

d) ADICIÓN DE GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (HCG):

En pacientes en quienes se identifica retardo o ausencia del pico de Hormona Luteinizante (LH) con adecuado tamaño folicular y niveles de estradiol, la utilización de HCG 5000 -10000 UI en una dosis, puede desencadenar en forma predecible la ovulación y puede mejorar las tasas de embarazo en pacientes con SOP.

e) SUPEROVULACION CON RFSH U OTRAS GONADOTROPINAS:

Desde 1996 se cuenta con la FSH recombinante (RFSH). Faser en 1993 describió el protocolo ”step up” con dosis inicial de 150UI/día  con tasa de embarazo múltiple y síndrome de hiperestimulación ovárica de 36 y 14 % respectivamente. Se han propuesto otros protocolos con el propósito de obtener la máxima respuesta con el mínimo de complicaciones en la inducción de la ovulación con  gonadotropinas para pacientes con SOP, entre estos están:

1)”Step up” con dosis bajas

2) “Step down”

3) Régimen secuencial “Step up – Step

down”

Basados en la teoría del umbral de la FSH. El principal objetivo de la ovulación es la formación del folículo dominante.

1) “Step up” dosis inicial de gonadotropina es de 37.5- 75 UI / día SC o IM, la dosis solo se incrementa después de 14 días, si no se demuestra respuesta mediante seguimiento ecográfico o por elevación del estriol sérico, se incrementa la dosis semanalmente de 37.5 UI hasta un máximo de 225 UI con tasa de ovulación del 72% y menor tasa de frecuencia de complicaciones comparándolo con el protocolo estándar.

2) “Step down” Imita un ciclo  ovulatorio normal dosis inicial 150 UI / día de FSH inmediatamente después del inicio del sangrado menstrual espontáneo o inducido, luego se continua igual dosis hasta obtener un folículo dominante mayor de 10mm, la dosis se disminuye a 112.2 UI /día y tres días después se  reduce a 75 UI/día la cual se continua hasta la aplicación de HCG.

3) “Step up – step down “La dosis inicial es de 150 UI /día se reduce a la mitad cuando el folículo dominante alcanza 14mm de diámetro. Al igual que con el CC se deben evaluar los  factores de mal pronóstico para la obtención de la respuesta ovulatoria; edad, resistencia a la insulina y obesidad. Es entonces la FSH la 2da opción médica para el tratamiento del SOP resistente al CC, requiriendo un seguimiento estrecho para vigilar sus complicaciones como el SHO (síndrome de hiperestimulación ovárica) y embarazo múltiple.

f) ADICIÓN DE BROMOCRIPTINA:

Su uso está indicado en pacientes con SOP con presencia de galactorrea   y/o

hiperprolactinemia. Su utilización como alternativa para resistencia de CC no está confirmada.

g) ALTERNATIVAS QUIRURGICAS:

La resección en cuña de la mitad o dos terceras partes del ovario de manera bilateral fue descrita por Stein y Leventhal. Se ha demostrado la utilidad de este procedimiento, en término de ovulación. El problema aducido a esta técnica es la frecuencia de adherencias pélvicas post operatoria que comprometen el futuro reproductivo. Los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos han remplazado la realización de este procedimiento.

h) FULGURIZACION DIATÉRMICA DE LA CORTEZA OVÁRICA “DRILLING OVÁRICO”

Mediante laparoscopia se realizan perforaciones de la corteza ovárica. La

aplicación de esta técnica para las pacientes con SOP resistente al CC tienen las ventajas sobre las prescripciones endocrinas de no producir superovulacion o gestaciones múltiples, las desventajas; que no tiene  ningún efecto sobre la resistencia a la insulina y sus complicaciones.

i) INHIBIDORES DE LA AROMATASA

Se encuentran en estudio preliminares y prometen ser una atractiva opción para mujeres con SOP. Los más estudiados para inducir la ovulación son en letrozole y el anastrazole. Estos bloquean en forma reversible y completa la conversión de testosterona y androstenodiona a estradiol y estrona respectivamente e incrementan la síntesis y liberación de gonadotropinas en respuesta a una baja en los niveles de estrógenos.

TRATAMIENTO EN MUJERES QUE NO DESEAN CONCEBIR:

Si la paciente no desea embarazarse entonces el tratamiento se dirige a la regulación de la secuencia cíclica menstrual, la supresión del hiperan- drogenismo y la provisión de anticonceptivos orales si es necesario.

-Reducción de peso para las mujeres

con sobrepeso u obesas con IMC >27 Kg. /m2

-Regulación del ciclo menstrual (oligomenorreas y amenorrea)

Anticonceptivos orales: Una alternativa es la administración cíclica de progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona (Provera) 5mg por día 12 a 14 días, cada 1 a 2 meses.

Antiandrógenos:Inhiben de manera competitiva la unión al receptor de la testosterona y la DHT a su receptor. La que tiene mayor afinidad por el receptor de andrógenos humanos es la Espironolactona     67%  y el acetato de ciproterona 12.5%.

Espironolactona:Es un antagonista de la aldosterona. Potente antiandrógeno, un débil progestageno y un inhibidor débil de la síntesis de testosterona. Dosis es de 75 – 250 mg/día. Su efecto adverso más común es el aumento en la frecuencia de las menstruaciones.

Acetato de ciproterona: Potente progestageno y antiandrogenico un débil glucocorticoide. También induce el metabolismo hepático    y aumenta la

depuración de testosterona. Puede generar irregularidades menstruales, comúnmente se utiliza en combinación con Etinilestradiol.

Sensibilizantes a la insulina: Metformina: las mismas dosis de la mujer que desea concebir.

TRATAMIENTO ESTÉTICO:

Como la mayoría de las pacientes son jóvenes el tratamiento estético va dirigido principalmente al exceso de vello:

- Decoloración

- Rasurado

- Depilación con cera

- Cremas depilatorias

- Electrolísis