Fisiopatología

La presencia de la bacteria en la cámara gástrica se vincula con mecanismos patogénicos a través de dos teorías: la teoría Gastrin-link asociada con el aumento en la producción de ácido y pepsina, y la teoría Leaking-roof por daño a los mecanismos de citoprotección. Los organismos que colonizan el estómago exportan los iones de hidrógeno desde el citoplasma, con lo cual crean un microambiente alcalino alrededor de ellas, con un pH entre 6 y 7, que le permite protegerse del medio acidófilo del estómago, con bajas atmósferas de O2 (5-15%) adicionando bióxido de carbono (CO2). Aunque la mayoría de las bacterias nadan con libertad en el moco gástrico, el H. pylori coloniza el antro gástrico, que se facilita por la acción hidrolizante de la enzima ureasa y por su movilidad. La densidad bacteriana es mucho menor en el cuerpo gástrico. Alrededor de 21% de las bacterias tiene una molécula adhesiva que le permite fijarse a la superficie de las células del cuello del antro. La bacteria produce varias enzimas, entre ellas la fosfolipasa A2 y la fosfolipasa C, que están envueltas en la rotura de la capa de moco gástrico y de los fosfolípidos de la capa de surfactante que recubre las células epiteliales gástricas con una pérdida de su hidrofobicidad y generación de lisofosfolípidos que tienen actividad lítica.

La ureasa, proteína de 500-600 kD, es otra enzima vital para la bacteria; la ureasa hidroliza la urea del jugo gástrico, del moco y de la mucosa, con lo que producen hidróxido de amonio, que contribuye directamente al daño histológico, y el bióxido de carbono (CO2). Esta enzima protege a la bacteria del ácido al producir amonio, que neutraliza el ácido clorhídrico y crea un microambiente alcalino. Por otra parte, se sugiere que el amonio puede ser una fuente de nitrógeno (N) para la síntesis proteica necesaria para la adhesión bacteriana. Otras enzimas bacterianas son: la lipasa y la proteasa, que degradan el moco gástrico, el cual pierde sus cualidades protectoras al desintegrar la estructura polimérica de mucina; la catalasa y superóxido dismutasa que detoxifican los radicales tóxicos del oxígeno, y la lipopolisacaridasa, que puede favorecer la persistencia bacteriana. La colonización bacteriana produce la liberación de citocinas con una marcada respuesta inflamatoria de la mucosa, con lo cual dañan y alteran los mecanismos secretorios al inhibir la liberación de somatostatina y gastrina. Por otra parte, el huésped responde para protegerse de la infección y produce inmunoglobulinas (Ig) del tipo secretorio Ig A, que estimula la célula T reguladora, que origina distintos tipos de citocinas. Además, se incrementa la producción de interleucinas: Il-1, Il-6, Il-8 y factor de necrosis tumoral y gamma-interferón.

La gastritis superficial se caracteriza por un infiltrado, semejando bandas, de linfocitos y células plasmáticas que ocupan la porción superficial de la mucosa gástrica. La gastritis atrófica, que provoca la infección H. pylori en la mayoría de los pacientes, se define como la pérdida de la estructura glandular y colapso del esqueleto de reticulina de la mucosa, por lo regular es producto de una gastritis crónica persistente. El H. pylori produce una respuesta inflamatoria de intensidad variable. En la fase aguda, la infección se caracteriza por una marcada acumulación de neutrófilos polimorfonucleares que dañan de manera directa la mucosa e incrementan la permeabilidad epitelial; en la fase crónica el proceso se atribuye al infiltrado mononuclear y linfoplasmacitario dentro de la mucosa. El grado de la infección y la severidad del daño a la mucosa se relacionan con la extensión de la infiltración por neutrófilos. Existe una correlación estrecha entre la prevalencia de los folículos linfoides y el  infiltrado de células mononucleares y la colonización por H. pylori; los folículos linfoides nunca se encuentran en la mucosa normal gástrica.

Enfermedades asociadas

El H. pylori se relaciona, de manera directa, con la úlcera péptica gastroduodenal, con el cáncer y el linfoma (maltoma) gástricos y con otras entidades, como la dispepsia no ulcerosa, la gastritis linfocítica, la enfermedad de Ménétrier y la enteropatía perdedora de proteínas. Se conoce que la infección por H. pylori es la mayor causa de la inflamación crónica de la mucosa gástrica, que evoluciona con los años a gastritis atrófica y metaplasia intestinal, que son consideradas como los cambios fenotípicos o marcadores de riesgo más tempranos en la cascada de eventos que llevan al desarrollo del cáncer gástrico de tipo intestinal; la infección persistente incrementa este riesgo, en promedio el adenocarcinoma aparece en el transcurso de 15 a 20 años.

 Existen dos datos que llaman la atención:

1) A pesar de que la bacteria es cosmopolita sólo unos cuantos individuos evolucionarán a la degeneración maligna.

2) Que existe una gran variabilidad geográfica de cáncer gástrico. La relación de la bacteria con el adenocarcinoma gástrico se demostró en el Modelo de Pelayo Correa, mediante la progresión de mucosa normal a gastritis crónica activa, gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal, displasia y cáncer.

Los mediadores de la inflamación, como los radicales libres del oxígeno al liberarse, producirán un daño en el DNA, lo que conlleva a la apoptosis a gran escala en el antro gástrico, con lo cual se disminuye la estructura glandular, y se desarrolla la atrofia de la mucosa, lo que condiciona modificaciones genéticas con potencial mutagénico. La bacteria crea un proceso inflamatorio secundario a la producción de nitrosaminas y del superóxido dismutasa, que lleva a un daño oxidativo del DNA; uno de los marcadores con mayor sensibilidad para valorar este daño es la 8-hidroxi-deoxiguanosina. En 1994 la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS), después de revisar la literatura disponible publicada, consideró al H. pylori como un representante del grupo I (exposición a carcinógeno); y concluyó que existe evidencia suficiente en humanos para demostrar que la infección incrementa el riesgo de cáncer.

Recién se informó que el H. pylori coloniza con frecuencia la mucosa del cardias y de la unión esofagogástrica, así como la mucosa esofágica en 52% de los individuos con esófago de Barrett, y aunque los datos son controversiales se desconoce la importancia de los mismos. Algunos autores sugieren que la presencia de H. pylori en el antro gástrico producirá la colonización esofágica debido al reflujo, pero no existe información epidemiológica que soporte la función del H. pylori en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El material refluido puede producir, en el esófago distal, erosiones longitudinales cubiertas de fibrina con eritema perilesional (esofagitis péptica), úlceras, Barrett o estenosis esofágica, las cuales se presentan entre 10-20% de los casos de RGE.