Diagnóstico

El examen histológico convencional (hematoxilina-eosina) de una biopsia de las lesiones puede ayudar dado que sugiere el diagnóstico y descarta otros procesos más comunes que pueden confundirse clínicamente. Se suelen

observar infiltrados inflamatorios perivasculares en el dermis superficial y unos microabcesos de neutrófilos en las puntas de las papilas dérmicas. En las lesiones más evolucionadas pueden haber también vesículas subepidérmicas. Estos hallazgos, sin embargo, no son específicos ya que pueden observarse en otras enfermedades ampollosas. Por lo tanto, aunque la histología descarte algunas patologías, no es suficiente para confirmar que se trata de una dermatitis herpetiforme. Esto es importante porque al realizar este diagnóstico tendremos que poner al paciente a una dieta sin gluten. La única prueba válida para realizar un diagnóstico de certeza de dermatitis herpetiforme es la realización de una biopsia de piel para un examen con técnicas de inmunofluorescencia directa. En más de un 90% de los casos dicho examen mostrará la presencia de depósitos granulares de IgA a lo largo de la unión dermoepidérmica, que se concentran en las puntas de las papilas dérmicas (Figura 2). En la mitad de los casos existen también depósitos granulares de C3, aunque son más débiles. El hallazgo de depósitos granulares de IgA se considera diagnóstico de esta enfermedad dado que no se observa en ninguna de las otras enfermedades ampollosas. Estos depósitos se encontrarán en la piel sana alrededor de las lesiones de los pacientes. Por ello la biopsia para inmunofluorescencia directa debe tomarse de esa zona, y no de piel lesional o de piel sana alejada de las lesiones (como se preconizaba hace unos años). Muchos de estos pacientes tienen un patrón de autoanticuerpos similar al de la celiaquía, que no es específico de la dermatitis herpetiforme y parece estar más bien relacionado con la enteropatía sensible al gluten que presentan los enfermos. Estos anticuerpos se detectan mediante estudios de inmunofluorescencia indirecta. Aproximadamente un 25% de estos pacientes tienen anticuerpos anti-reticulina, un 65% anticuerpos anti-endomisio, y entre un 50 y 90% anticuerpos anti-gliadina. Se considera que los anticuerpos anti-endomisio son los más específicos. Estudios recientes han podido determinar que los anticuerpos anti-endomisio se hallan dirigidos contra una enzima tisular denominada transglutaminasa. La presencia de anticuerpos anti-transglutaminasa tisular puede detectarse mediante técnicas de ELISA, y aunque se hayan estrechamente correlacionados con los anti-endomisio, ambos son complementarios y permiten monitorizar la enteropatía. Se pueden detectar también anticuerpos antitiroideos, antinucleares, anticélula parietal gástrica y factor reumatoide en una proporción variable de pacientes. La conveniencia o no de realizar una biopsia intestinal es un tema controvertido. Si se realiza, prácticamente todos los pacientes presentarán una atrofia parcial o total de las vellosidades intestinales, confirmando la presencia de enteropatía por gluten, aunque de menor intensidad que la celiaquía. Algunos autores recomiendan su realización en todos los niños con dermatitis herpetiforme para poder monitorizar así la dieta sin gluten. Otros autores no lo creen necesario porque las 2 enfermedades están siempre asociadas y será siempre necesario realizar una dieta sin gluten independientemente del resultado.