ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Una completa y detallada historia clínica es el elemento fundamental para llegar al diagnóstico de una cefalea. Es necesario identificar si la cefalea es de causa primaria o secundaria, por lo que se deben buscar síntomas y signos de alarma que sugieran cefaleas secundarias; si éstos no existen debemos orientar las posibilidades etiológicas hacia una cefalea primaria, iniciando el tratamiento sin realizar pruebas complementarias. La anamnesis, si es posible, se debe realizar con el propio niño sin menosprecio de su capacidad para transmitirnos la sintomatología, considerando una serie de factores, como son:

a) Antecedentes personales de vómitos y dolores abdominales cíclicos, vértigos paroxísticos recurrentes, “mareos”, fiebre recurrente, epilepsia, cuadros catarrales crónicos, procesos infecciosos asiduos, ...

b) Antecedentes familiares de cefalea y tipo de la misma, epilepsia y enfermedades psiquiátricas,...

c) Características de la cefalea:

- Localización (holo o hemicraneal, zona craneal).

- Tipo (pulsátil, punzante, opresiva, irradiaciones).

- Tiempo de evolución (< 1 mes, 1-3 m, 3-12 m, > 1 año).

- Periodicidad (recurrente, constante, imprecisa).

- Existencia o no de aura, frecuencia y tipo de la misma.

- Síntomas acompañantes (náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, mareos, dolor abdominal) y tempo en el curso de la cefalea (prodrómicos,fase aguda, postcrítico).

- Ritmo horario y relación con ritmos biológicos.

- Frecuencia y duración del episodio.

-Factores desencadenantes: ansiedad, depresión, estrés, alimentos (cafeína, té, chocolate, alimentos enlatados, productos con conservantes,edulcorantes artificiales como el aspartamo), ejercicio físico, ayuno, tabaco, alcohol, fatiga, frío, hipoglucemia, viajes, dieta, privación o exceso de sueño, menstruación,...

- Factores que empeoran la cefalea: ruido, luz, frío, tos, estornudos, caminar, subir escaleras.

- Factores que mejoran la cefalea: reposo, sueño,...

d) Fenómenos migrañosos relacionados con el aura: aura típica, aura prolongada, fenómeno visual positivo persistente, síntomas vertebrobasilares, aura sin cefalea.

e)Trastornos visuales del aura: fotopsias, anomalías del campo visual, escotomas centelleantes o negativos, alucinaciones, distorsiones del campo visual, micropsia o macropsia, poliopsia y metamorfopsia, prosopognosia,visiones cinematográficas.

La exploración clínica neurológica específica debe complementarse con la exploración general e incluir la toma de la tensión, la auscultación intracraneal y el fondo de ojo. Los exámenes complementarios rara vez están indicados, salvo que existan unos signos de alarma, como son:

– Cefaleas agudas, intensas y progresivas.

– Alteraciones de la conducta, cambios de carácter,

pérdida de peso.

– Cefaleas que despiertan por la noche.

– Cefaleas que aumentan con maniobras de Valsalva,

ejercicio, tos o cambios posturales.

– Cefaleas que se acompañan de focalidad neurológica

o edema de papila.

– Cefaleas persistentes, que no responden a las

medidas terapéuticas habituales.

– Migrañas asociadas a otras patologías.

–Cefaleas en portadores de válvulas ventriculoperitoneales.

En caso de sospecha de procesos infecciosos, se realizará hemograma y bioquímica sanguínea. Ante la presencia de meningismo o signos de hipertensión intracraneal, se realizará una punción lumbar previa realización de TAC craneal o descartando edema de papila. La realización de otras pruebas de imagen estarán indicadas según datos de la historia clínica que

hagan sospechar otros procesos como sinusitis, fracturas..., así como la utilización obligatoria del TAC craneal ante la presencia de signos de alarma. La RMN estaría indicada para descartar malformaciones vasculares, lesiones del tronco cerebral o lesiones ocupantes de espacio de difícil visualización en el TAC.

El EEG es de escasa utilidad, puede ser útil en el diagnóstico diferencial entre la migraña y la epilepsia,

especialmente en la cefalea vascular que se acompaña

de focalidad neurológica.

CEFALEA TENSIONAL

Antes se le denominaba psicógena, siendo un trastorno

frecuente en el niño en la edad escolar. Son episodios recurrentes de cefalea, que duran de varios minutos a 7 días, consistente en dolor opresivo de intensidad leve o moderada, de localización bilateral y que no empeora por las actividades físicas rutinarias, que no se acompaña de focalidad neurológica ni de sintomatología digestiva (náuseas, vómitos), pudiendo presentar fotofobia o fonofobia pero no ambas. El paciente debe presentar al menos 10 episodios con estas características. El número de días con esta cefalea debe de ser menos de 180 al año y menos de 15 al mes. Según la frecuencia del dolor se distinguen 2 tipos de cefalea tensional: episódica y crónica, cuyos criterios diagnósticos se exponen en la tabla III. Las características clínicas que diferencian la migraña de la cefalea tensional se recogen en la tabla IV.

TRATAMIENTO

Una vez confirmado el diagnóstico, es necesario tranquilizar al paciente y explicarle la naturaleza benigna del trastorno, así como informarle sobre las diferentes alternativas terapéuticas disponibles, consistentes en tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Las medidas no farmacológicas tienen como propósito intervenir en el estilo de vida, evitando al máximo los factores desencadenantes como problemas psicológicos, exposición a determinados elementos ambientales o alimentos, al igual que cambios fisiológicos y consumo de algunos medicamentos. El tratamiento de la cefalea se sustenta sobre tres pilares:

1. Medidas generales

De forma preventiva se debe aconsejar una vida sana con una dieta equilibrada, respetando las horas de sueño y evitando el estrés, el alcohol (en adolescentes) y determinados alimentos que pueden desencadenar las crisis, así como la realización de ejercicio físico moderado. Durante el episodio agudo se recomienda guardar reposo en un ambiente tranquilo, oscuro y sin ruidos.

2. Tratamiento de la fase aguda

Éste debe ser instaurado rápidamente, porque cuanto más tiempo dura la cefalea tanto más difícil resulta suprimirlo. Debe ser individualizado para cada paciente según el patrón de la cefalea del niño, su tolerancia al dolor y su estilo de vida. Para los dolores leves o moderados se usan analgésicos como (Tabla V):

– Paracetamol: 15 mg/kg/4-6 horas (max. 90 mg/kg/día)

– Ibuprofeno: 10 mg/kg/6-8 horas (max. 40 mg/kg/día)

Tanto el ibuprofeno como el paracetamol tienen un nivel de evidencia científica clase I, con un nivel de recomendación clase A para el ibuprofeno y clase B para el paracetamol. Estos analgésicos pueden asociarse con codeína o cafeína, potenciando su acción.

Si el paciente asocia vómitos a la cefalea, algunos autores recomiendan asociar antieméticos, lo que favorece la absorción del analgésico y el vaciamiento gástrico, como son:

– Domperidona: 5-10 mg/kg/8 horas.

–Metoclopramida: 0,2 mg/kg/dosis (máximo 10 mg) s conveniente advertir sobre los posibles efectos extrapiramidales. Si la cefalea persiste, como fármacos de segunda línea están descritos.

– Los triptanos: son de utilidad cuando no hay una respuesta a los analgésicos convencionales.

No existe mucha experiencia en el empleo de estos fármacos en niños, aunque se han realizado estudios demostrándose un nivel de evidencia de clase I con recomendación clase Apara el caso del Sumatriptán intranasal, no así para otras vías de administración como la oral o la subcutánea. Se recomienda empezar con dosis de 10 mg intranasal inicialmente, salvo si en ataques previos se han requerido 20 mg. Se podría, si hay respuesta con recurrencia del dolor, administrar una segunda dosis. (No administrar la segunda dosis si no ha habido respuesta a la primera. No administrar más de dos dosis de 20 mg). Para otros triptanes como el Rizatriptan y el Zolmitriptan se requieren más estudios.

– Ergotamina: 0,5-1 mg/dosis (max 2 mg/día), en mayores de 6 años, siendo útil en los pacientes con aura, según algunos autores. A nivel hospitalario también se pueden usar analgésicos por vía parenteral: Metamizol a dosis de 20 - 40 mg/kg/6-8 h, a pasar lentamente. Si no cede, se puede administrar oxígeno con mascarilla al 100% durante 15 a 30 minutos, este tratamiento puede ser útil en la cefalea en racimos o cluster. En status migrañoso refractario a los tratamientos previos se puede intentar tratamiento con metilprednisolona 1-2 mg/kg/día o dexametasona 0,5

mg/kg/día/6 h.

3. Tratamiento profiláctico

Estará indicado en las cefaleas migrañosas cuando se producen más de 2 a 5 crisis al mes según diversos autores, cuando son muy resistentes al tratamiento durante las crisis agudas y cuando éstas son muy intensas o duraderas e incapacitantes. La duración del tratamiento será de 3 a 6 meses, con una retirada progresiva y evaluando posteriormente la frecuencia de los episodios. Se han utilizado para la profilaxis los siguientes medicamentos:

– Propanolol: 1-2 mg/kg/día. Cuando asocia factores emocionales. Está contraindicado en asma, arritmias cardiacas, diabetes, depresión e hipotiroidismo.

– Ciproheptadina: 0,2 -0,4 mg/kg/día. Como efectos secundarios presenta ganancia ponderal y somnolencia.

– Flunarizina: 5-10 mg/noche. Indicado en pacientes con anorexia y trastornos del sueño.

– Amitriptilina: 1 mg/kg/día. En pacientes que asocian síntomas depresivos.

– AINES: utilizados en la profilaxis de la migraña desencadenada por el síndrome menstrual.

– Otros como ácido valproico, Gabapentina,... también han sido utilizados con resultados favorables, pero en general se reservan para pacientes que no responden a otras medidas. De todos ellos, la flunarizina es el único con un nivel de evidencia científica clase I y nivel B de recomendación. En las cefaleas tensionales, el tratamiento profiláctico se encuentra menos reconocido pero puede ser necesario en las cefaleas de tensión crónicas o que sean muy incapacitantes obligando a la toma de analgésicos de forma frecuente. El más utilizado es la Amitriptilina. En este tipo de cefaleas puede ser necesaria la intervención de un psicoterapeuta.