CAUSAS CARACTERÍSTICAS DE DOLOR ABDOMINAL:

1.- Inflamación peritoneal.

2. Obstrucción mecánica de víscera hueca.

3.- Pancreatitis aguda y crónica.

4.-Dolor por úlcera péptica o esofagitis por reflujo

5.-Trastornos vasculares

6.- Distensión de superficies viscerales (cápsula hepática o renal).

7.- Dolor que se origina en la pared abdominal, cavidad pelviana y retroperitoneo.

1.- DOLOR POR INFLAMACIÓN PERITONEAL:

Puede producirse por contaminación bacteriana (como el apéndice perforado, o en la pelviperitonitis) o irritación química. El dolor es típicamente parietal, exacto en su localización, persistente o progresivo. La severidad del dolor y la intensidad de comienzo dependen del tipo y cantidad de material al que se ve expuesta la superficie peritoneal. Por ejemplo, el escurrimiento de una pequeña cantidad de jugo gástrico ácido por perforación de una úlcera péptica produce un dolor más rápido e intenso que la perforación del apéndice o de un divertículo con salida de contenido intestinal. El dolor de la contaminación bacteriana va aumentando a medida que los gérmenes de la flora elaboran más substancias irritantes.

En la pancreatitis aguda, la irritación por jugo pancreático del peritoneo da lugar a una reacción más intensa que la que se ve en el biliperitoneo por perforación de la vesícula. La sangre y la orina se comportan también como líquidos más “fisiológicos”, y su presencia en el peritoneo puede producir tan poca sintomatología que la complicación puede ser poco aparente.

El dolor de la irritación peritoneal tiene ciertas características clásicas. Invariablemente se acentúa con la presión o cambios en la tensión del peritoneo, circunstancias producidas por la palpación, los movimientos, o la tos y el estornudo. El enfermo con peritonitis está generalmente quieto y recogido en la cama, tratando de no moverse y defendiéndose involuntariamente del examen del abdomen. Otro hecho característico es la resistencia muscular, producida por un espasmo tónico reflejo, que puede ser localizado o generalizado según la extensión del proceso. Frecuentemente hay un “rebote” de dolor al soltar bruscamente la presión sobre la zona comprometida del abdomen (signo de Blumberg +). El compromiso peritoneal pueden ser engañosamente poco aparente si el proceso que origina el dolor está situado profundamente (como en una apendicitis retrocecal). Asimismo la reacción peritoneal está disminuida en los pacientes con compromiso de conciencia, o en presencia de enfermedades debilitantes o edad avanzada. Por otra parte se va haciendo más débil si pasa demasiado tiempo (peritonitis abandonadas).

3.-DOLOR PANCREÁTICO:

En la PANCREATITIS AGUDA se produce dolor abdominal intenso y prolongado, localizado fundamentalmente en el epigastrio y ampliamente irradiado. Su duración es mucho mayor que la del cólico biliar no complicado; mientras este último tiende a regresar después de horas, el de la pancreatitis se prolonga por días o semanas. Frecuentemente los casos severos se acompañan de irritación peritoneal por la liberación de enzimas pancreáticas en el peritoneo, con dolor de rebote (Blumberg), aunque es raro que se produzca acentuada rigidez peritoneal. Comúnmente hay náuseas, vómitos y distensión abdominal, y en los casos más graves fiebre, tendencia a la hipotensión, y a veces compromiso pulmonar que puede llegar al distress respiratorio.

La PANCREATITIS CRÓNICA con toda probabilidad tiene una etiopatogenia diferente a la pancreatitis aguda, y el curso es arrastrado y recurrente. Sin embargo, el cuadro clínico se caracteriza en un 90% de los casos por episodios intermitentes de dolor parecido a los de la pancreatitis aguda, aunque menos intensos. Es frecuente la irradiación al dorso y ambos hipocondrios, dolor que suele disminuir al adoptar el paciente una posición inclinada hacia delante. Frecuentemente se exacerba con las comidas. Puede acompañarse en el tiempo con un déficit de la función endocrina del páncreas (diabetes) o exocrina (síndrome de mal absorción.

5.- TRASTORNOS VASCULARES:

No siempre se presentan en forma súbita o catastrófica, aunque es el perfil más frecuente. Indudablemente la embolia o la trombosis mesentérica, o la ruptura de un aneurisma abdominal producen frecuentemente dolor agudo severo y tendencia al shock. Pero la isquemia mesentérica puede presentarse a veces en forma más gradual.

La mayoría de los casos de dolor abdominal de causa vascular se producen por una reducción o interrupción de la irrigación del intestino. Las manifestaciones clínicas pueden ir desde una sintomatología prolongada o crónica con dolor moderado, a un episodio agudo catastrófico, dependiendo de la extensión del sistema vascular comprometido, la severidad del déficit de irrigación, y de la rapidez del proceso. La isquemia intestinal aguda puede ser clasificada en oclusiva y no oclusiva, y afecta generalmente el territorio de la arteria mesentérica superior, que irriga prácticamente todo el intestino delgado y el colon ascendente.La mayoría de los casos (75%) son oclusivos, y corresponden a una embolia arterial (2/3 de las oclusiones arteriales) o una trombosis (1/3 de las obstrucciones arteriales). La mayor parte de las embolias se deben a cardioembolismo, y se asocian generalmente a fibrilación auricular, válvulas protésicas, endocarditis bacteriana, infarto anterior extenso del miocardio o miocardiopatía dilatada. Más raramente pueden originarse en ateroembolismo por desprendimiento de una placa de la aorta.

La trombosis arterial se asocia generalmente a extensa arterioesclerosis, y frecuentemente es precedida por molestias de angina mesentérica. La trombosis venosa mesentérica, también de instalación generalmente brusca, es menos frecuente, y se puede atribuir en la mayoría de los casos a hipercoagulabilidad, o trombofilia, y menos comúnmente a procesos infecciosos locales intraabdominales, tumores malignos, traumatismos abdominales y uso de anticonceptivos orales. La isquemia mesentérica puede presentarse también en el curso de enfermedades sistémicas que comprometen vasos medianos, como la poliarteritis nodosa y otras vasculitis.

Los casos de isquemia mesentérica no oclusiva se producen por reducción del flujo mesentérico y vasoconstricción, que puede ser causado por hipovolemia, hipotensión severa y shock de distintas causas, y también drogas vasoconstrictoras y digitálicos, aunque en muchos casos el origen es oscuro. Otro cuadro de origen incierto es la colitis isquémica, casi siempre no oclusiva, que afecta más frecuentemente a adultos mayores, y que tiene en la mayoría de los casos un perfil diferente a la isquemia mesentérica.

Los síntomas de la isquemia mesentérica aguda se inician con severo dolor abdominal, frecuentemente cólico y periumbilical al comienzo. Puede haber vómitos y diarrea. Hay sensibilidad y distensión abdominal, pero a pesar de la intensidad de los síntomas el abdomen se mantiene generalmente depresible. Incluso los ruidos intestinales pueden conservarse en presencia de un severo infarto intestinal. En algunos pacientes los escasos hallazgos del examen abdominal desorientan acerca de la gravedad del cuadro. Puede haber discreto sangramiento digestivo. En estadios más avanzados se produce ileo y signos peritoneales por gangrena intestinal, la que lleva a peritonitis difusa, sepsis y shock. El diagnóstico oportuno es difícil. La llamada angio-TAC es de gran utilidad, pero no siempre puede realizarse oportunamente en nuestro medio. Es productiva si demuestra precozmente la localización de un émbolo, cuya extracción oportuna puede salvar la vitalidad del intestino.

En casos de trombosis arterial o venosa o isquemia no oclusiva la única posibilidad es la resección del intestino desvitalizado. La isquemia mesentérica es una enfermedad muy grave, con una alta mortalidad.

DOLOR ABDOMINAL POR CAUSAS METABÓLICAS.- Son afortunadamente poco frecuentes. Se incluyen varias alteraciones metabólicas, y el diagnóstico es frecuentemente difícil. La HIPERTRIGLICERIDEMIA es una causa, muchas veces precipitando una pancreatitis aguda. El dolor de la PORFIRIA AGUDA puede confundirse con obstrucción intestinal, por que comúnmente hay dolor persistente que puede llegar a ser cólico con intensa peristalsis, vómitos y constipación. Menos frecuentemente puede haber diarrea. En algún momento el cuadro abdominal puede evolucionar a un íleo con distensión abdominal. Hay ausencia de sensibilidad abdominal a la presión y de signos peritoneales, porque el dolor es neuropático y no inflamatorio. Generalmente no hay fiebre ni leucocitosis. Pueden ayudar al diagnóstico otras manifestaciones de porfiria, como alteraciones del SNC o periférico, hiponatremia, hipertensión u orinas que se obscurecen al contacto con el ambiente, en ausencia de ictericia. Frecuentemente hay alteraciones neuropsíquicas, con confusión, desorientación, trastornos conductuales, y a veces convulsiones. Pueden producirse dolores múltiples y paresias de extremidades por polineuropatía. Son importantes los antecedentes familiares, y sobre todo personales de crisis anteriores. Es útil averiguar sobre ingesta de medicamentos capaces de precipitar las crisis, como barbitúricos, fenitoína o hidantoína, sulfas, metronidazol, progesterona, etc.

La porfiria aguda intermitente se ve más en mujeres jóvenes, y parece ser más frecuente en personas del norte de Europa. Aunque es una enfermedad grave, no es frecuentemente fatal si se realiza un tratamiento oportuno. El diagnóstico se confirma por la detección de porfobilinógeno en la orina, que es un examen sencillo. Importante recordar que la acidosis diabética puede acompañarse de dolor abdominal; sin embargo, una complicación abdominal puede ser a su vez la causa de descompensación de una diabetes.

La picadura de la araña de trigo (Latrudectus mactans) puede causar intensos dolores musculares, acompañados de rigidez abdominal, y a veces de priapismo.

Otra causa rara en nuestro medio de pseudoabdomen agudo médico es la FIEBRE MEDITERRÁNEA familiar o enfermedad periódica. Tiene una marcada tendencia racial. Afecta preferentemente a judíos sefarditas, armenios y árabes. Tiene una evolución crónica intermitente con episodios agudos que recurren en forma periódica. Habitualmente empieza antes de los 30 años, y es muy rara la iniciación después de los 40. En realidad es una poliserositis, que afecta más frecuentemente el peritoneo, y en menor grado la pleura y las articulaciones.