DIAGNOSTICO

El diagnóstico y la determinación de la extensión son especialmente importantes en la elección del primer tratamiento a seguir: cirugía, quimioterapia más cirugía o sólo quimioterapia. En la detección de los tumores de ovario, la técnica que muestra una mejor relación entre el coste y su efectividad es la ETV. No sólo tiene valor en la detección sino también en la caracterización de las masas ováricas.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que los tumores del ovario, tanto benignos como malignos, pueden tener un comportamiento similar como masas complejas o sólidas. Así, salvo en los casos de enfermedad maligna avanzada, no existen criterios ecográficos de certeza para establecer la benignidad o malignidad de la masa. Hay que tener en cuenta además, que la relativa alta incidencia de los tumores de ovario borderline hace aún más difícil este diagnóstico. La semiología más habitual de la neoplasia maligna del ovario es la de una masa sólida o compleja, mal delimitada, con amplias e irregulares áreas de necrosis. En general, cuanto más componente sólido o carnoso tiene una masa ovárica, más posibilidades tiene de ser maligna. Se debe valorar el tamaño de la lesión, sus paredes, el contenido y la presencia de tabiques y, en su caso, el grosor de éstos. También es un dato orientativo la existencia o no de neovascularización periférica y central que aumenta la señal en Doppler-color. Aunque muchas lesiones malignas aparecen con aumento de señal y la mayoría de las benignas están poco vascularizadas, el diagnóstico diferencial definitivo no es posible basándose en este hecho (fig. 11).

Un 50% de los tumores malignos son bilaterales. Es frecuente la existencia asociada de ascitis. Un hallazgo a tener en cuenta en el diagnóstico de neoformación ovárica maligna es la presencia de ascitis con características de malignidad, es decir de ascitis carcinomatosa: distribución atípica, visualización de septos y tabicaciones, nódulos sólidos, ecos irregulares en suspensión, pared vesicular de grosor normal y, ocasionalmente, derrame pleural acompañante. En la RM la ascitis carcinomatosa puede mostrar características de líquido complejo: puede ser hiperintenso en T1. Una ascitis de estas características en una mujer posmenopáusica y de cierta edad, es un dato altamente sospechoso de diseminación de un cáncer de ovario, incluso si no existe imagen de masa ovárica visible. En ocasiones, ciertas características en la forma de presentación pueden orientar hacia un determinado origen. La forma de presentación más habitual de los tumores serosos y mucinosos es la de grandes masas seudoquísticas, uni o multiloculadas, con contenido prácticamente anecoico, en el cistoadenoma seroso, y con ecos en suspensión en el mucinoso que suele ser multitabicado. Las metástasis con asiento en los ovarios suelen ser lesiones sólidas, ecogénicas y, con frecuencia, bilaterales. No existen signos fiables que orienten hacia su origen. Además del tamaño y de las características de paredes y contenido, un factor de gran importancia a tener en cuenta en la valoración de una masa ovárica es la edad de la paciente y, en concreto, si se trata de mujeres en edad fértil o posmenopáusicas.

En mujeres premenopáusicas muchas imágenes sospechosas de lesiones ováricas tienen un origen funcional. Habitualmente, éstas se presentan como lesiones de aspecto quístico, con tamaño inferior a 5-6 cm. Sin embargo, en ocasiones, sobre todo si sangran, adoptan un aspecto de masas de naturaleza mixta, con componentes sólidos y seudotabicaciones.

En algunos casos extremos, su tamaño puede llegar a

alcanzar hasta 10-12 cm y su apariencia puede ser muy similar a la de lesiones malignas. A veces incluso pueden mostrar flujos vasculares en Doppler-color o acompañarse de líquido libre en el fondo de saco de Douglas. Suelen regresar espontáneamente tras un período medio que oscila entre dos y seis ciclos. Pese a que, en general, la probabilidad de regresión espontánea decrece conforme aumenta el tamaño, sobre todo por encima de los 6 cm, ante este tipo de imágenes en pacientes premenopáusicas se hace recomendable un seguimiento mediante una nueva ETV después de la siguiente menstruación en busca de cambios que orienten al diagnóstico, antes de remitir a la paciente para cirugía. Un problema similar se plantea también con afecciones benignas que pueden presentar el aspecto de lesiones agresivas: endometriosis, abscesos, quistes hemorrágicos o miomas pediculados. La punción biopsia dirigida por ETV proporcionaría un diagnóstico de certeza. Sin embargo, este procedimiento plantea controversias por el posible riesgo de extensión de una endometriosis y por lo que supondría no mantener íntegra la cápsula de un tumor quístico. No hay uniformidad pero la tendencia es restrictiva. La indicación queda para pacientes seleccionadas y en casos avanzados, inoperables, en los que interesa establecer la estirpe histológica del tumor. La mayor aportación de la TC es establecer las relaciones del tumor con las estructuras vecinas (fig. 12). La RM también demuestra un alto valor en la caracterización de las masas ováricas (sobre todo en casos de endometriosis, quistes dermoides y teratomas). Los tumores con contenido mucinoso tienden a mostrarse discretamente hiperintensos en T1 debido a la alta concentración proteica en el material mucoide. Según publicaciones, se habla de una capacidad en diferenciar lesiones benignas de malignas, que oscila entre el 60% y el 93%. Sobre la ETV, presenta la ventaja de determinar mejor la afectación por continuidad a órganos vecinos y de poder descubrir pequeños implantes en peritoneo, sobre todo si se usa contraste i.v. Ante una masa anexial, son criterios primarios de malignidad los siguientes: masa superior a 4 cm, sólida o predominantemente sólida, grosor de la pared mayor de 3 mm, septos mayores de 3 mm, con vegetaciones o nodularidad y necrosis intratumoral o hemorragia. Son criterios secundarios: la afectación de órganos o pared pélvica, la enfermedad peritoneal mesentérica u omental, la ascitis masiva y las adenopatías. Al menos un criterio primario asociado a uno secundario caracterizan correctamente un 95% de las lesiones malignas(fig. 13).