EXAMEN

Todo paciente con trauma de cráneo severo o politraumatismo, especialmente si tiene compromiso de su estado de conciencia y su interrogatorio es limitado, presenta un trauma espinal mientras no se demuestre lo contrario. En el trauma espinal puede haber compromiso de la medula espinal, de las raíces nerviosas o de ambas. Las manifestaciones clínicas corresponderán a las estructuras lesionadas. El examen neurológico es de gran importancia para determinar tanto en el paciente consciente como en el inconsciente, si existe compromiso neurológico de médula, de raíces nerviosas o de ambas, como resultado de trauma espinal; se debe valorar la fuerza, sensibilidad, reflejos, compromiso de esfínteres y deformidad espinal.

En el paciente consciente, un síntoma inequívoco de trauma en la columna vertebral es la presencia de dolor espinal. En este, es relativamente fácil determinar si existe trauma espinal, pues en el interrogatorio se obtendrá información acerca del tipo de trauma, presencia de dolor y síntomas de tipo neurológico tales como alteración motora, sensitiva o de esfínteres. En el paciente inconsciente es necesario prestar suma atención al examen físico pues no se cuenta con el interrogatorio. Las lesiones medulares pueden ser completas o incompletas. Estas últimas pueden manifestarse a su vez como síndrome medular anterior, central, posterior, o de hemisección medular, este último conocido como síndrome de Brown – Sequard. La sección medular completa se caracteriza por pérdida total de movimiento, sensibilidad, reflejos y control de esfínteres. En su grado más extremo, el trauma espinal se asocia a sección anatómica o fisiológica de la medula espinal, con cuadro clínico conocido como “shock espinal”. En el examen se encuentra parálisis (paraplejia - cuadriplejia), nivel de anestesia, arreflexia, ausencia de función esfinteriana, y “shock neurogénico” producido por desconexión del sistema simpático (simpatectomía) y que se caracteriza por hipotensión arterial y bradicardia. Hacen parte de la lesión simpática vasodilatación, pérdida de calor por esta razón e hipotermia.

TRATAMIENTO INICIAL Y ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS Y FUNCIONALES

En el tratamiento de los pacientes con trauma espinal se debe seguir un protocolo secuencial que incluye:

1. Inmovilización desde el sitio y momento del accidente.

2. Diagnóstico clínico e imagenológico.

3. Intervención farmacológica para disminuir la severidad de la lesión inicial y las secuelas neurológicas.

4. Reducción de luxaciones, descompresión de tejido nervioso si hay fragmentos de hueso, disco, ligamentos, etc. sobre raíces o medula espinal.

5. Fijación espinal en caso de inestabilidad.

6. Rehabilitación del paciente.

Una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio, el primer estudio radiológico que se debe realizar en el paciente politraumatizado es la radiografía lateral de columna cervical. Esta determinará la presencia o no de lesiones traumáticas de columna cervical en 90% de los casos y permitirá establecer si puede o no movilizarse el paciente. Se deben visualizar las siete vértebras cervicales y tener presente que al menos 50% de los pacientes con trauma espinal tienen una lesión asociada en otro sistema. Las radiografías AP y transoral pueden complementar el estudio imagenológico inicial, aunque la placa transoral no es realizable en el paciente inconsciente y la AP demuestra 10% o menos de las lesiones espinales traumáticas. Opcionalmente en el paciente con trauma de cráneo, cuando se tome TAC cerebral, se puede aprovechar este estudio para realizar en forma complementaria cortes de TAC de las tres primeras vértebras cervicales. Las lesiones traumáticas de la columna que produzcan desplazamiento anormal de sus elementos requieren colocar de nuevo en su sitio las estructuras, es decir, reducción.

La inmovilización y reducción de lesiones espinales cervicales puede hacerse mediante cualquiera de los métodos disponibles. Uno de estos métodos es la colocación de halo craneano que tracciona el cráneo e indirectamente la columna cervical, alineando las vértebras. La resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) es un excelente método diagnóstico de las lesiones espinales traumáticas, complementada con la tomografía axial computadorizada (TAC). La TAC muestra en forma más precisa que la MRI las estructuras óseas; con medio de contraste intratecal, la TAC delimita en forma precisa el contenido espinal (médula y raíces). Las reconstrucciones tridimensionales de TAC permiten tener información volumétrica y espacial excelente de las lesiones óseas vertebrales. La MRI a su vez, puede demostrar contusión medular, edema o sección medular. Una zona de hiperintensidad intramedular generalmente implica la presencia de sangre dentro de la médula (hematomielia). De igual manera puede demostrar la presencia de compresión de médula y raíces por disco, hematoma epidural, fragmentos de vértebra, etc. Funcionalmente se pueden evaluar la médula espinal y las raíces nerviosas mediante potenciales evocados somatosensoriales y motores, los cuales valoran la conducción sensitiva y desde la periferia hasta la corteza cerebral. Detectan entre otras, lesiones en los cordones posteriores (vía sensitiva) o laterales (vía piramidal) respectivamente. Los potenciales evocados motores también son útiles para evaluar patología medular anterior. Estos estudios se realizan como complemento diagnóstico y son de gran utilidad en el paciente inconsciente y para monitoría transoperatoria de cirugía en lesiones espinales traumáticas (fracturas, luxaciones, descompresiones).

INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA

En el trauma medular se debe ante todo evitar el daño secundario, el cual puede ser causado por hipotensión arterial, bradicardia, hipoxemia, hipercarbia, acidosis y aumento de la viscosidad sanguínea. Después de una lesión neuronal hay tres posibilidades en cuanto a la viabilidad de una neurona:

1. La neurona queda anatómica y funcionalmente intacta.

2. La neurona muere.

3. La neurona es viable pero queda anatómica y funcionalmente lesionada.

En el primer grupo no se requiere mayor intervención terapéutica, salvo mantener condiciones fisiológicas adecuadas. En el segundo grupo no es posible hasta el presente lograr recuperación alguna, y son estas neuronas las responsables de las secuelas y limitación funcional neurológica con que queda un paciente después de trauma espinal medular. Sin embargo en el segundo grupo, dependiendo del medio en que se encuentren estas neuronas, pueden morir y pasar al tercer grupo aumentando la morbilidad y secuelas, o por el contrario mejorar, pasando así al primer grupo, disminuyendo las secuelas y aportando actividad funcional mayor al paciente.

Desde el punto de vista fisiopatológico hay varios eventos después de un trauma espinal que llevan finalmente a la desintegración de la membrana celular, es decir a la “peroxidación lipídica de la membrana celular”. Algunos de estos eventos son la entrada de calcio al espacio intracelular, el aumento de radicales libres, ácido araquidónico, prostaglandinas y tromboxano, la liberación de endorfinas y el aumento de norepinefrina. La peroxidación lipídica lleva a destrucción celular irreversible. A través de los años se han empleado gran cantidad de compuestos para intentar disminuir o anular el daño secundario derivado de la peroxidación lipídica. La metilprednisolona es la sustancia más aceptada en el momento para uso clínico en estos pacientes. La metilprednisolona tiene efectos inversos a los de la fisiopatología del daño neuronal anotado. Esta molécula disminuye la entrada de calcio a la célula, aumenta el flujo sanguíneo, e inhibe la prostaglandina F2alfa y el tromboxano. Su administración constituye la base de la intervención farmacológica en los pacientes con trauma espinal.

El estudio NASCIS I (National Spinal Cord Injury Sudy) realizado en 1979, valoró de modo experimental la utilidad del uso de la metilprednisolona sobre la recuperación neurológica en trauma espinal medular. No se documentó utilidad, y posteriormente el estudio NASCIS II en 1990 demostró que la administración esta droga en las primeras ocho horas post trauma a dosis de 30 mg/kg de peso IV en infusión continua por 45 minutos, seguida de una infusión continua a dosis de 5,4mg/kg/h por 23 horas, sí se logró una mejor recuperación funcional motora y sensitiva tanto experimental como en un estudio clínico prospectivo doble ciego. De este estudio se adoptó la recomendación de emplear la metilprednisolona a estas dosis e iniciar su administración en las primeras ocho horas post trauma.

En la actualidad, los resultados del último estudio, el NASCIS III (1997) recomiendan que en caso de que la metilprednisolona se inicie entre la 3a y 8a hora post trauma, su administración debe continuar hasta completar 48 horas. Si la administración se inicia en las tres primeras horas post trauma, es suficiente la metilprednisolona por 24 horas, tal como se concluyó en el NASCIS II. Hay casos en los cuales no tiene utilidad la administración de esteroides, es decir no sirve la intervención farmacológica, pues el daño es severo, completo e irreversible, como por ejemplo en la sección medular. Tampoco se ha demostrado utilidad en trauma penetrante.