EVALUACIÓN CLÍNICA

En la mayoría de los pacientes la historia o el examen clínico indican o descartan la presencia de lesiones vasculares. Debe, sin embargo, mantenerse un alto índice de sospecha en caso de cualquier herida penetrante que pase cerca de cualquier arteria mayor y considerarse el uso de la arteriografía o practicar la exploración quirúrgica inmediata de acuerdo con el caso. Debe darse especial interés al tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de shock y la cantidad de líquidos necesarios para la resucitación. Las lesiones arteriales se encuentran frecuentemente asociadas a otros tipos de trauma mayor, lo que dificulta su evaluación, particularmente en casos de shock asociado, lo cual ocurre en 40-60% de los pacientes. Es frecuente la asociación de trauma vascular con lesiones en nervios y huesos, siendo mas frecuentes en el área axilar y poplítea. 

Varios signos característicos se desarrollan en una extremidad luego de interrumpirse la circulación arterial. Los más importantes son:

• Ausencia de pulsos periféricos.

• Palidez.

• Dolor (Pain).

• Parestesias o anestesia.

• Parálisis.

Los signos más significativos son los de tipo neurológico (parestesias, parálisis) debido a la sensibilidad del tejido nervioso a la anoxia.Cuando la función neurológica se encuentra intacta virtualmente no existe riesgo de gangrena. En cambio, cuando la alteración de la función nerviosa se altera sin lesión directa del tronco nervioso, la aparición de isquemia irreversible es muy alta, a menos que se restituya la circulación de inmediato. En pacientes mayores de 50-60 años debe buscarse historia de claudicación y efectuar una evaluación comparativa con la extremidad sana. Cuando los pulsos se encuentran presentes la posibilidad de pasar por alto una lesión arterial es alta, pues desde hace tiempo se sabe que el porcentaje de pacientes con lesión arterial seria y pulsos distales presentes varía de 10-33%. La exploración rutinaria de las heridas penetrantes cercanas a grandes vasos ha sido indicada

en algunos centros, por considerar la arteriografía costosa e inexacta. Los resultados positivos de la exploración varían entre 36-61%, con una baja morbimortalidad. La exploración es altamente sensible en lesiones iatrogénicas. En las heridas penetrantes solo alcanza 35% de positividad. Si se asocia la exploración con la arteriografía preoperatoria aumenta la agudeza diagnóstica, disminuyendo las exploraciones negativas a menos de 5%. La exploración quirúrgica esta además indicada en pacientes con falla renal, alergia al medio de contraste o en casos en los cuales el paciente debe ser llevado a cirugía con el objeto de lavar fracturas o desbridar tejidos blandos. Las radiografías simples de la zona afectada deben tomarse siempre en dos planos para detectar fracturas y cuerpos extraños. Como se ha mencionado, la presencia de pulsos distales luego de lesiones arteriales no es infrecuente. En 50% de los pacientes con sección completa de arterias radial o cubital se pueden encontrar pulsos distales. La perfusión se debe entonces confirmar por medio de arteriografía o estudios con Doppler, que demuestran que el pulso proviene de colaterales distales a través del arco palmar. La innovación más reciente en estudios no invasivos es el Dúplex Scanning.

Las indicaciones de arteriografía en trauma vascular son:

1. Pacientes hemodinámicamente estables, con signos equívocos de lesión arterial. (Hematomas no pulsátiles, herida cercana a un vaso mayor, ausencia de pulso distal sin otros signos de isquemia, historia dudosa

de sangrado arterial).

2. Heridas secundarias a trauma cerrado.

3. Heridas secundarias a proyectiles múltiples.

4. Heridas por proyectiles paralelas a un vaso mayor.

5.Sospecha de fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma.

6. Heridas en cuello o tórax de localización dudosa.

7. Trauma cerrado de tórax con fracturas de primer arco costal y ensanchamiento mediastinal.

En pacientes con signos definitivos de lesión arterial la arteriografía puede considerarse “superflua” y solamente se encuentra indicada si el sitio aproximado de la lesión no se puede definir. La arteriografía en manos expertas constituye un método diagnóstico seguro y confiable, con unos índices de especificidad y sensibilidad en trauma penetrante de 97% y 90% y con cifras muy bajas de falsos negativos (0.8% a 2.7%).

LESIONES DE LA ARTERIA SUBCLAVIA

Las que no son fatales, generalmente son producidas por heridas penetrantes, armas cortopunzantes o proyectiles de baja velocidad. El trauma cerrado rara vez lesiona la arteria subclavia, aunque las espículas óseas de las fracturas de clavícula o primera costilla pueden lacerarla.

La hemorragia masiva y el choque son hallazgos que aparecen en mas de 50% de los pacientes. Debe considerarse la posibilidad de compromiso de la arteria subclavia en cualquier paciente con lesión penetrante de la base del cuello y hemotórax. Los signos clásicos de lesión arterial pueden encontrarse presentes

en la extremidad lesionada, dependiendo de la efectividad de la circulación colateral. La radiografía del tórax puede mostrar hematoma en la base del cuello con hemotórax o ensanchamiento mediastinal.

Las indicaciones de arteriografía son:

• Hematoma mediastinal por trauma cerrado.

• Ausencia de pulsos en miembros superiores.

• Hipovolemia persistente a pesar del reemplazo de líquidos.

• Sangrado no explicado en el tórax.

• Parálisis del plejo braquial con hematoma axilar.

En hemorragia masiva, la cirugía inmediata esta indicada para evitar la exaguinación. Para la arteria subclavia intratorácica el abordaje de elección es la toracotomía anterior izquierda a nivel del tercer espacio intercostal. Las lesiones de la subclavia izquierda distal o la subclavia derecha pueden controlarse a través de una incisión supraclavicular, con sección del esternocleidomastoideo y del escaleno anterior.

En circunstancias de emergencia, la esternotomía media, con o sin toracotomía complementaria (Trap door) a nivel del tercer espacio intercostal, permite la exposición del mediastino, la arteria innominada y las estructuras adyacentes. La ligadura de la arteria subclavia resulta en un porcentaje de amputación de 28,6%. Con las modernas técnicas de reparo la tasa de

amputaciones desciende a menos de 6%.

LESIONES DE LAS ARTERIAS FEMORALES

Aunque la causa más frecuente de lesión femoral es el trauma penetrante, requiere mención especial la laceración que puede ocurrir luego de canulación para procedimientos invasivos diagnósticos (Arteriografía) o terapéuticos (Canulación para circulación extracorpórea, angioplastia, balón de contrapulsación). La arteria femoral profunda es particularmente vulnerable durante cirugía ortopédica, principalmente en fracturas de cadera o reducción de fracturas intertrocantéricas. En la mayoría de los pacientes se presenta sangrado masivo que ocasiona severa hipovolemia. En trauma cerrado puede ocurrir trombosis por desprendimiento de la íntima. La arteria femoral superficial es una de las más frecuentemente lesionadas, debido a su longitud y a su situación superficial. Su importancia en la práctica civil radica en su asociación con fracturas de fémur, en las que el retardo en el diagnóstico y manejo pueden resultar en isquemia crítica del miembro. La simple presencia de una herida cerca a los vasos femorales debe alertar al cirujano respecto de la posibilidad de una lesión. Una herida con sangrado activo hace evidente el diagnóstico. Pueden encontrarse grandes hematomas pulsátiles. Sin embargo, el diagnóstico se dificulta mas cuando existen pulsos distales. Por esto, en presencia de pacientes hemodinámicamente estables, se prefiere una angiografía preoperatoria, la cual esta particularmente indicada en casos de sospecha de lesión vascular asociada a fractura cerrada, pues la exploración arterial convierte la fractura en abierta. La reconstrucción incluye los pasos ya descritos de desbridamiento, trombectomía, reconstrucción y anticoagulación. Las técnicas a utilizar se rigen por los mismos principios de viabilidad y utilidad. La reconstrucción de la femoral profunda debe considerarse si el vaso es grande y el reparo sencillo. Aunque el riesgo de amputación no es muy alto, se ha descrito claudicación luego de su ligadura. Si el edema es extenso, la fasciotomía de los compartimentos por debajo de la rodilla esta indicada, en especial si ha transcurrido más de seis horas desde el momento de la lesión, cuando se ha practicado ligadura de varias venas o cuando se encuentra lesión extensa de tejidos blandos. La lesión concomitante de la vena femoral debe ser reparada en lo posible. Las fracturas de fémur deben estabilizarse con fijación externa antes de realizar el reparo arterial. La utilización de fijación interna es discutible.