MANEJO INICIAL

Una vez ingresa el paciente al servicio de urgencias o de trauma, debe ser examinado siguiendo las guías de atención del ATLS del American College of Surgeons. Se deben tener en cuenta los hallazgos clínicos que se relacionen con trauma de grandes vasos torácicos: hipotensión, hipertensión en los miembros superiores, asimetría en los pulsos y en las presiones arteriales en las extremidades, signos externos de trauma torácico severo (por ejemplo, huella del volante en el pecho), hematoma en expansión en el opérculo torácico, murmullo interescapular, fracturas palpables de la columna torácica, del esternón o de la escápula.

Cuando se sospechan lesiones de los grandes vasos y al parecer el sangrado está ausente, se debe tener precaución con el manejo de los líquidos administrados, ya que al aumentar la presión arterial se puede remover el coágulo que controló la hemorragia, o se puede romper la adventicia que contenía el sangrado. Este concepto de hipotensión moderada controlada es similar al que se maneja en pacientes con aneurismas rotos de aorta o con taponamiento cardíaco, en quienes se prefiere mantener una presión arterial sistólica entre 70 y 90 mmHg. Si el paciente ingresa hipotenso, con signos externos importantes de sangrado, y el mecanismo del trauma fue penetrante, no se debe esperar mucho tiempo para lograr una fase inicial de reanimación en la sala de urgencia, sino trasladar al paciente a salas de cirugía para toracotomía y exploración del sangrado.

Si el paciente tiene heridas múltiples que comprometen diferentes segmentos corporales y se encuentra en shock, se debe descartar que la hemorragia principal provenga de los grandes vasos torácicos hacia las cavidades pleurales, cuando los proyectiles han tenido una trayectoria que así lo sugiera. El diagnóstico se logra con el paso rápido de un tubo de toracostomía en el lado afectado. Si se obtiene sangre rutilante que fluye en cantidad considerable, se obtiene parte de la sangre por medio de equipo de autotransfusión y se procede a realizar inmediatamente la toracotomía. No hay que olvidar que obtener una cantidad importante de sangre implica obliterar el tubo para evitar que el paciente se exsanguine a través del mismo.

Una ayuda diagnóstica importante en la evaluación inicial de los pacientes hemodinámicamente estables es la radiografía de tórax. En ocasiones puede dar información suficiente para solicitar una angiografía desde el principio, e inclusive para llevar al paciente a salas de cirugía. Algunos de los hallazgos radiográficos que sugieren lesión de grandes vasos en trauma penetrante son: hemotórax, trayectorias confusas, proyectiles u otros cuerpos extraños en proximidad de los grandes vasos, proyectiles “perdidos” en un paciente con herida torácica de entrada sin salida (puede sugerir embolización distal). En el trauma cerrado se han descrito múltiples hallazgos radiográficos que se correlacionan con lesión de los grandes vasos mediastinales, por ejemplo pérdida del contorno del bulbo aórtico, ensanchamiento mediastinal superior con desviación de la tráquea hacia la izquierda (lesión de arteria innominada), fracturas esternales, escapulares, costales múltiples, ensanchamiento mediastinal total de más de 8 cm, depresión del bronquio fuente izquierdo, pérdida de una banda pleural paravertebral, desviación de la sonda nasogástrica, desplazamiento lateral o anterior de la tráquea, pérdida de la ventana aorto-pulmonar, capuchón aórtico, hematoma apical pleural, lesión cerrada del diafragma. Sin embargo, en casos de suma urgencia, el paciente debe ser intervenido de inmediato, y el ordenar una radiografía de tórax puede significar una demora fatal.

Un elemento muy importante dentro del manejo inicial del trauma torácico vascular (y torácico en general) es la toracostomía conectada a drenaje cerrado. Si al pasar el tubo de toracostomía se obtienen 1.500 mL de sangre, o si el drenaje es de 200 mL/hora por 4 horas o más, el paciente debe ser llevado a toracotomía para descartar lesión de grandes vasos. Otros estudios diagnósticos de importancia son la tomografía axial computadorizada (TAC) y la angiografía por imágenes de resonancia magnética (angioRM). La primera se reserva para pacientes hemodinámicamente estables, con indicación de TAC de otras regiones, por ejemplo cráneo, con mecanismos de trauma sugestivos, y con mediastino normal en la radiografía simple. El uso de la TAC helicoidal (que es de rápida ejecución) y la posibilidad de realizar reconstrucción tridimensional de la anatomía vascular es un avance notorio. La angioRM aporta imágenes de muy alta resolución, pero su limitación mayor es lo dispendiosa y costosa que resulta, más aun en pacientes inestables. El ecocardiograma transesofágico (ETE) ofrece ventajas muy importantes sobre los demás estudios mencionados en pacientes con trauma cerrado o con complicaciones post-traumáticas como pseudo-aneurismas o fístulas; no requiere medios de contraste, evalúa de manera simultánea la función ventricular y valvular, se puede realizar y repetir en cualquier lugar. En 1997 Ben Menachem reportó sensibilidad y especificidad de 85,7% y 92%, respectivamente, comparadas con 89% y 100% para la aortografía. La mayor limitante del ETE es que requiere personal muy entrenado para realizar e interpretar el estudio de manera confiable.