R. Areses, D. Arruabarrena, M.T. Alzueta, F. Rodríguez, L. Paisan, M.A. Urbieta y J. Larraz

Introducción

El uso rutinario de la ecografía prenatal permite detectar las distintas anomalías estructurales que pueden aparecer a cualquier nivel de la economía fetal. Las malformaciones del tracto urinario representan el 30-50% del total de las malformaciones fetales y se observan en el 0,1-1% de todas las gestaciones. En muchos casos serán de escasa significación patológica, pero en algunas ocasiones estarán asociadas a procesos obstructivos severos y a alta mortalidad perinatal. La principal ventaja de la ecografía prenatal es que nos permite realizar un diagnóstico y tratamiento precoz posnatal de las anomalías urinarias, evitando que aparezcan complicaciones graves como deshidrataciones, urosepsis, fallo renal, etc., que pueden dar lugar a un daño renal progresivo e irreversible.

Diagnóstico prenatal de las anomalías urinarias

Con el fin de detectar a los fetos de riesgo, se deben realizar como mínimo dos ecografías a lo largo del embarazo. La primera se realizará a las 17-20 semanas, la cual nos permitirá detectar las anomalías más manifiestas. La segunda se llevará a cabo a las 30-32 semanas, dejándonos ver aquellas otras anomalías menos evidentes pero más frecuentes y que generalmente pasan desapercibidas en épocas precoces del embarazo.

Los nuevos aparatos de ecografía de alta resolución ofrecen una información bastante precisa de las vías urinarias fetales. El ecografista prenatal deberá detenerse en cada una de las estructuras urinarias, investigando el número, la localización y la morfología del parénquima renal, la presencia o no de un uréter dilatado y las características de la vejiga. Deberá valorar también el mecanismo miccional y la función renal fetal. En la tabla I se especifican las anomalías urinarias más frecuentemente detectadas por ecografía.

Dilataciones del tracto urinario fetal: valoración pronóstica

De todas las anomalías urinarias detectables por ecografía en el feto, las dilataciones son con mucho las más frecuentes, pudiendo afectar la pelvis, cálices, uréteres y vejiga. Para poder llevar a cabo una adecuada valoración de las mismas, será imprescindible tener en cuenta una serie de factores de índole pronóstico entre los que debemos destacar los siguientes:

— Grado de intensidad de la dilatación. La importancia de clasificar las dilataciones según el grado de intensidad se debe a que cuanto mayor sea la dilatación mayor probabilidad existe de que se encuentre asociada a un proceso obstructivo subsidiario de un tratamiento quirúrgico (la dilatación no es sinónimo de obstrucción). En la tabla II se puede ver la clasificación de las dilataciones, utilizada en nuestro hospital, en la cual, teniendo en cuenta el diámetro anteroposterior de la pelvis renal, se dividen en fisiológicas y patológicas y estas últimas a su vez en leves y moderadas-severas. En la práctica sin embargo, van a existir importantes dificultades a la hora de diferenciar por ecografía entre una dilatación patológica y no patológica, lo que, como luego veremos, creará problemas en cuanto a conocer cuál es el significado etiológico de las mismas.

— Unilateralidad o bilateralidad de la dilatación. Si una dilatación es unilateral, aunque sea severa, casi siempre va a ser tratada de forma electiva tras el nacimiento y solamente las bilaterales se asocian a una gran morbilidad y mortalidad.

— Displasia renal. La presencia de una displasia renal se asocia con un mal pronóstico y debe sospecharse cuando se detecta un aumento de la ecogenicidad del parénquima renal y/o quistes corticales.

— Función renal fetal. Se estima valorando el volumen del líquido amniótico y mediante el estudio analítico seriado de la orina fetal, que normalmente debe ser hipotónica. La aparición de un oligohidramnios en el segundo trimestre o la presencia de una orina fetal hipertónica son indicativos de una mala función renal.

— Sexo fetal. La importancia de conocer el sexo del feto se debe a que las obstrucciones de la via urinaria inferior son extraordinariamente raras en las niñas, no debiendo considerarse este diagnóstico ante un feto del sexo femenino.

— Edad gestacional y madurez fetal. Su investigación será fundamental en aquellos casos en los que se considere necesario adelantar el parto, para realizar un tratamiento posnatal lo más precozmente posible.

En la tabla III se especifican los signos de mal pronóstico de las dilataciones del tracto urinario fetal. La demostración de uno o varios de estos signos será indicativo de la existencia de anomalías obstructivas severas, con disminución de la producción de orina y normalmente asociadas a una displasia renal, hipoplasia pulmonar y muerte perinatal muy elevada, como ocurre, por ejemplo, en la agenesia renal bilateral, válvulas de uretra posterior

y atresia uretral. 

Manejo prenatal de las dilataciones del tracto urinario

En base a los datos referidos, en general se acepta que:

— Las dilataciones fisiológicas, aunque deben ser controladas durante el embarazo, si mantienen las características iniciales, no van a necesitar ningún tipo de evaluación posnatal (figura 1).

— Las dilataciones leves pielocaliciales (ectasias pielocaliciales) constituyen el grupo más numeroso (2-7% de todas las gestaciones) e independientemente de que sean uni o bilaterales, en la mayoría de los casos no reflejan patología importante. Sin embargo, teniendo en cuenta que en algunas ocasiones pueden progresar y que un número no pequeño de ellas se asocian al reflujo vesicoureteral (RVU) fetal, este tipo de dilataciones deberán ser controladas rutinariamente durante el embarazo y necesitarán una evaluación posnatal. En la actualidad como luego veremos, no existen criterios uniformes a la hora de valorar este tipo de dilataciones tras el nacimiento (figura 1).

— Las dilataciones unilaterales severas, como ya hemos comentado, casi siempre son tratadas de forma electiva tras el nacimiento, y si no se acompañan de oligohidramnios, la función pulmonar y renal del recién nacido (RN) serán normales, sin que se haya demostrado, en contra de lo que algunos recomiendan, que el adelantar el parto aporte ventajas significativas. En el periodo posnatal deberá descartarse en primer lugar un proceso obstructivo, aunque hoy sabemos que la mayoría de estas dilataciones son funcionales (figura 1).

— Por último, las dilataciones bilaterales severas, mucho menos frecuentes, son indicativas de uropatía obstructiva. En la figura 2 se representa el protocolo de estudio que realizamos en nuestro hospital. Las bilaterales con líquido amniótico normal se dejan evolucionar normalmente durante el embarazo, efectuando controles ecográficos frecuentes. Tras el nacimiento, la función pulmonar y renal serán aceptables en la mayoría de los casos. Cuando se detecta un oligohidramnios (2º trimestre) y existen malformaciones extrarrenales graves asociadas (cromosomopatía, síndromes polimalformativos, etc.) existe la posibilidad de interrumpir el embarazo antes de las 22 semanas de gestación. Lo mismo ocurre si, tras detectar un oligohidramnios, los criterios pronósticos son indicativos de una displasia renal severa con pobre función renal. Por último, si tras detectar un oligohidramnios, existe una buena función renal, dependerá de la madurez fetal para adelantar el parto o para indicar una intervención quirúrgica derivativa "intraútero". Este tipo de intervenciones serán realizadas siempre en centros especializados, y aunque los resultados iniciales fueron muy desalentadores, en la actualidad, algunos consideran que, cuando dichas intervenciones se realizan de forma más selectiva, los resultados son mucho más favorables.

Diagnóstico posnatal

El estudio posnatal de las dilataciones urinarias fetales tiene como finalidad confirmar la presencia de la dilatación, determinar su etiología, demostrar la presencia o no de un proceso obstructivo y descartar la existencia de un RVU. Las técnicas de imagen de mayor utilidad en el estudio de estos paciente son las siguientes:

— Ecografía renal. Nos permite confirmar la persistencia o no de la dilatación prenatal y la presencia de otras malformaciones asociadas. En general deberá realizarse entre el 7º y 8º día de la vida ya que si se realiza precozmente tras el nacimiento, debido a la deshidratación fisiológica del RN, se pueden producir falsos negativos, con el riesgo de que pasen desapercibidas dilataciones importantes. Uno de sus inconvenientes es que no puede diferenciar las dilataciones obstructivas de las no obstructivas. Un segundo inconveniente es que tiene poca sensibilidad y especificidad para detectar el RVU. Igual que ocurre durante el embarazo, las dilataciones pueden ser piélicas, pielocaliciales y pieloureterales, y para valorar su grado de intensidad mediante ecografía, la clasificación más aceptada es la establecida por la Sociedad Americana de Urología Fetal (SAUF) (tabla IV).

— Cistouretrografía miccional seriada (CUMS). Constituye la técnica idónea para detectar el RVU, valorando su grado de intensidad, la presencia de reflujo intrarrenal y de anomalías vesicouretrales, especialmente las válvulas de uretra posterior, los ureteroceles y los divertículos.

— Renograma isotópico diurético con MAG-3 (ácido mercaptoacetiltriglicina). Es la técnica fundamental para descartar una obstrucción de la via urinaria, permitiendo además valorar la función renal diferencial de cada riñón por separado. En nuestro hospital hemos adoptado el método estandarizado por la SAUF y el Club Pediátrico Americano de Medicina Nuclear. Desde entonces hemos experimentado una gran mejoría a la hora de interpretar los resultados, siendo excepcional en este momento obtener falsos positivos, incluso si la prueba se realiza antes de las 4 semanas de vida, en que debido a la inmadurez renal del RN los falsos positivos se describen con mayor frecuencia. Los dos parámetros que deben ser analizados durante la prueba son el tiempo medio de lavado (T1/2) y la función renal diferencial. Este último parámetro se considera como el más valorable, y según algunos no debe considerarse la existencia de una obstrucción subsidiaria de tratamiento quirúrgico mientras en controles evolutivos no se demuestre una caída de la función renal. En algunos estudios recientes se ha demostrado que solamente el 25% de las dilataciones urinarias severas unilaterales necesitan un tratamiento quirúrgico.

— Gammagrafia renal con Tc99m-DMSA (ácido dimercaptosuccínico ) .Permite valorar la masa renal tubular funcionante y actualmente se acepta como la técnica idónea para hacer el diagnóstico de nefropatía por reflujo. El DMSA debe ser realizado sobre todo en aquellos casos en los que se haya demostrado un RVU severo y deba descartarse la existencia de un daño renal producido intraútero durante el desarrollo embrionario (displasia renal). También es útil en el diagnóstico diferencial entre una dilatación pielocalicial severa obstructiva y una displasia renal multiquística tipo hidronefrótica.