Tratamiento inicial

Los pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico se vigilan de cerca. La inestabilidad hemodinámica es una urgencia que pone en peligro la vida. A los individuos hemodinámicamente inestables se les aplica un traje con pantalones militares antichoque (PMAC) para aumentar la resistencia vascular periférica y disminuir el movimiento de la fractura por presión directa. No se indica el uso de los pantalones militares antichoque para otras indicaciones, aparte del transporte y estabilización inicial, debido a las complicaciones debidas a la inflación prolongada. La intervención inmediata de la pelvis hemorrágica, después de retirarse los pantalones militares antichoque, es la reducción rápida y fijación externa para taponar los vasos sanguíneos. De ordinario, la estabilización anterior del anillo, por sí sola, será suficiente para producir taponamiento de la hemorragia retroperitoneal, aun cuando hay inestabilidad vertical; no obstante, se agrega tracción esquelética para prevenir la migración vertical de la hemipelvis.

Si persiste la hemorragia, según lo indica la inestabilidad hemodinámica continua, se intenta practicar embolización arterial selectiva. 

Las indicaciones para el control abierto de urgencia de la hemorragia o el taponamiento son infrecuentes: la fractura abierta y la incapacidad de controlar la hemorragia, la rotura de un vaso importante, no controlable con embolización, y la hemipelvectomía para salvar la vida.

Lesiones relacionadas

Las fracturas pelvianas de manera habitual se vinculan con lesiones del sistema vascular y el aparato genitourinario. Las lesiones Bl, inestables en rotación externa, tienen una incidencia mayor de lesiones vasculares relacionadas en comparación con las lesiones B2, inestables a la rotación interna. Las lesiones vasculares ponen en peligro la vida y deben tratarse de forma enérgica. Se requiere la evaluación rápida para descartar hemorragia torácica, intraperitoneal o externa, y para dirigir el tratamiento del paciente en situación extrema hacia el retroperitoneo y la fractura pelviana. Se supone que el enfermo hipovolémico con una fractura inestable del anillo pelviano, tiene una hemorragia retroperitoneal significativa debido a lesión del plexo venoso sacro, hemorragia de hueso fracturado, y lesiones arteriales graves o leves. Ante cualquier fractura pelviana, se sospechan lesiones genitourinarias, y son más comunes en las lesiones B2. La sangre en el meato uretral, las fracturas de las ramas isquiáticas y púbicas, y la próstata flotante en el examen rectal manifiestan lesión uretral. Un uretrograma retrógrado evalúa la presencia de un desgarro uretral previo con anterioridad a la cateterización de la vejiga. Un cistograma define si la vejiga se encuentra intacta.

Tratamiento definitivo

El objetivo del tratamiento temprano es la estabilización de la pelvis inestable. Esto se logra con más frecuencia por medio de la aplicación de un fijador externo anterior. En las fracturas rotatoriamente inestables (B), sólo se requiere estabilidad anterior mínima del anillo para convertir a un anillo pelviano inestable en una estructura estable. Las fracturas con compresión lateral desplazadas o notablemente inestables (B2) requieren sólo estabilización del anillo anterior. Con frecuencia se usa un fijador externo para girar externamente y reducir la hemipelvis con rotación interna. Las lesiones en libro abierto (Bl), con inestabilidad, en las vistas con esfuerzo, superior a 2.5 cm de disociación de la sínfisis o inestabilidad radiográfica y clínica notable, también requieren estabilización del anillo pelviano anterior. En los casos confusos, el examen con imágenes bajo anestesia general evaluará el grado de inestabilidad rotatoria. Un fijador externo o una placa en la sínfisis del pubis son suficientes para girar internamente y estabilizar la hemipelvis con rotación externa.

En las fracturas verticalmente inestables se requiere estabilización anterior y posterior. La estabilización anterior se logra en muchos casos con un fijador externo. Las indicaciones relativas para la fijación interna de la sínfisis del pubis rota, o las fracturas de la rama del pubis, incluyen exposición del área para laparotomía o reparación de la vejiga, una fractura acetabular estabilizada con una placa en la columna anterior, que puede continuarse a través de la sínfisis del pubis, y cuando los clavos del fijador externo violarían la incisión quirúrgica acetabular, aumentando de esa forma la probabilidad de infección posoperatoria. La técnica de fijación externa sigue muchas de las directrices establecidas para el uso de fijador externo en los huesos largos. Se colocan dos o tres clavos, de por lo menos 5 mm de diámetro, en cada hemipelvis. El aumento en el espaciamiento de los clavos mejora la estabilidad. 

Los sistemas de fijador externo que no requieren colocación de clavos paralela hacen posible dar formación angular individual a los clavos para lograr un posicionamiento óptimo. La forma de las alas iliacas constituye un desafío para la inserción de los clavos entre las dos tablas corticales. Los clavos se colocan a través de incisiones horizontales pequeñas sobre la cresta iliaca. El punto inicial para el primer clavo es a 2 cm por detrás de la espina iliaca anterosuperior. El segundo clavo se inserta en el tubérculo iliaco ancho, a 6 a 10 cm por detrás del primer clavo. Se taladra un orificio en la corteza de la cresta únicamente, y los clavos se insertan manualmente con un manguito manual en T. Puede usarse imagen con vistas tangenciales para asegurar que los clavos permanecen entre las tablas corticales. La dirección de cada clavo hacia el recto proporciona un punto de referencia inicial mental tridimensional para la colocación del clavo dentro de las tablas corticales. La profundidad máxima del clavo, con su punta terminando en el ilion, inmediatamente por encima del acetábulo, permite la mayor estabilidad y longevidad del clavo. La rotación de la fluoroscopia en direcciones distintas permite obtener vistas tangenciales de cada clavo, lo cual hace posible verificar la colocación entre las tablas corticales. Se fija a los clavos una armazón cuadrilateral simple, la pelvis se reduce por manipulación bajo fluoroscopia, y la armazón se tensa para mantener la reducción.

La técnica de reducción abierta y fijación interna del anillo pelviano anterior comprende una incisión horizontal de Pfannenstiel o laparotomía vertical. Dos placas anteriores orientadas a 90 grados entre sí son mucho más estables que una placa única. Una sonda de Foley en la vejiga urinaria no sólo la descomprime, sino también actúa como un punto de referencia fácilmente palpable para localización vesical.

No hay construcciones fijadoras externas ni fijación interna anterior que por sí solas proporcionen suficiente estabilidad para mantener la reducción de una fractura verticalmente inestable. Por lo tanto, cuando se presenta una inestabilidad vertical debe estabilizarse el anillo posterior. Esto se puede realizar de manera aguda en un paciente estable, o retrasarse hasta que el individuo se estabiliza. Debe aplicarse fracción cuando hay retraso en la fijación posterior. Han evolucionado varias técnicas de fijación posterior, y su uso depende de la localización de la lesión posterior y la experiencia del cirujano. Las fracturas iliacas posteriores se estabilizan mediante el uso de técnicas estándar de aplicación de placas. La fractura se comprime con tirafondos y se aplica una placa de neutralización. El acceso es anterior, a través de una incisión en la cresta iliaca, exponiendo la tabla interior, o posterior, con el paciente en decúbito lateral o posición prona. La exposición de la fractura iliaca más lateral es más fácil por medio de un acceso pelviano interior. Las fracturas iliacas posteriores se exponen más fácilmente a través de un acceso posterior, en especial en el paciente obeso.

La estabilización de la articulación sacroiliaca se logra con mayor frecuencia mediante tornillos iliosacros colocados percutáneamente, bajo guía de imágenes. En manos expertas es suficiente la aplicación de un tornillo, y de ordinario de dos, en S1 o S1 y S2. También puede aplicarse una placa iliosacra anterior cuando ofrece ciertas ventajas en un caso dado. Las barras sacras se usan raramente.

La mayoría de los pacientes que se presentan para fijación posterior retrasada, ha tenido un fijador externo colocado en la admisión o durante la reanimación. Puede ser necesario desprender el fijador externo para permitir movilidad de la hemipelvis para la reducción anatómica. Después de obtener la reducción posterior anatómica, se fija de nuevo al fijador. La fijación anterior con placas de dos o tres orificios ha sido usada con éxito por muchos años. La estabilidad de la fijación aumenta con el uso de dos placas. Esto es importante cuando sólo hay espacio para un tornillo del lado sacro debido a la proximidad de la raíz del nervio L5. Ocasionalmente, se realiza un acceso posterior a la articulación sacroiliaca. El acceso posterior se utiliza de manera regular cuando hay presente un fragmento iliaco grande y está fijo al sacro por los ligamentos iliolumbar e iliosacro. La exposición directa de este fragmento facilita su reducción y fijación.

La ventaja de los tirafondos iliosacros percutáneos es la fijación directa del ilion al sacro. Las desventajas incluyen lesiones neurológicas yatrógenas potenciales por penetración del tornillo en los orificios sacros o conducto vertebral, y violación de la propia articulación sacroiliaca con ellos. Se insertan dos tornillos canutados de diámetro grande del ilion posterolateral al interior del cuerpo de S1 o ala sacra. Se usan arandelas o placas pequeñas para prevenir la migración de la cabeza del tornillo a través del ilion, y el tornillo se aprieta. La técnica requiere observación clara mediante el uso de intensificación de imagen. La posición del paciente puede permitir un espacio suficiente debajo de la mesa para obtener vistas del estrecho superior, el estrecho inferior y los laterales con el fluoroscopio.

Cuando hay una observación inadecuada de los agujeros sacros en la vista del estrecho inferior de la pelvis, debido a la obesidad o gas intestinal, se usan métodos alternativos de fijación, o el procedimiento se retrasa hasta que se puede preparar de forma adecuada al intestino. En la vista del estrecho superior de la pelvis, se desvía ligeramente el ángulo del clavo por delante para pasar a través del vestíbulo del ala sacra a un ángulo perpendicular. La punta de la guía del clavo se coloca en el tercio anterior del cuerpo de S1 para mantener la distancia máxima entre éste y el conducto vertebral sacro. En la vista del estrecho inferior, el clavo guía debe desviarse angularmente de forma leve en dirección cefálica terminando en la mitad superior del cuerpo de la S1. Se realiza una verificación final con una vista lateral verdadera para asegurar la colocación adecuada del clavo guía.

Las fracturas sacras se estabilizan in situ con la técnica del tornillo iliosacro percutáneo descrita para las articulaciones sacroiliacas. Los problemas que son propios de las fracturas sacras incluyen la pérdida de los puntos de referencia de los orificios de manera secundaria al patrón de la fractura y al aplastamiento del nervio interpuesto entre los fragmentos del hueso, mientras los tornillos están apretándose. Cuando no se logra reducción anatómica de la fractura sacra mediante métodos cerrados, se utiliza un procedimiento posterior abierto y percutáneo combinado. El paciente se coloca en posición prona y se expone el sacro a través de una incisión longitudinal posterior. La fractura se reduce y los nervios se descomprimen. Con ayuda de fluoroscopia se colocan tornillos iliosacros percutáñeos. Aun con un acceso directo al sacro, o a la articulación sacroiliaca posteriormente, no se requiere exposición exterior del ilion posterior para colocar tornillos percutáneos. Esto ayudará a prevenir la rotura posterior de la herida.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen artritis postraumática de la articulación sacroiliaca, mala unión sintomática, que da lugar a discrepancia en la longitud de los miembros inferiores, malrotación, y síntomas neurológicos causados por inflamación y atrapamiento de raíces nerviosas lumbares y sacras. La artritis de la articulación sacroiliaca se trata irúcialmente de forma conservadora, y con artrodesis en caso necesario. La mala unión sintomática se trata con elevación de zapato y modificación de la marcha. En ocasiones, se indica osteotomía correctiva. La neuritis se trata con antiinflamatorios no esferoides, neurolépticos y, ocasionalmente, descompresión del nervio.