Diagnóstico y tratamiento inicial

Historia y examen físico

Siempre hay antecedentes de una lesión significativa. El paciente tiene dolor localizado en la cadera. El miembro inferior puede estar girado y acortado. El movimiento de la cadera produce un dolor intenso. Quizás exista una lesión parcial o completa del nervio ciático.

Examen radiográfico

La evaluación radiográfica es importante para la planeación preoperatoria. Prácticamente todas las fracturas se pueden clasificar con una placa pelviana anteroposterior y dos vistas oblicuas. Aunque pueden verse los contornos de ambas columnas en la vista anteroposterior, las dos vistas oblicuas, o de Judet, a 45 grados, muestran mejor las columnas individuales. La vista oblicua iliaca se toma con el lado de la fractura inclinado hacia abajo, o alejado del tubo de rayos X. Esta vista proporciona perfiles de ilion y deja observar mejor la columna posterior del lado afectado. La vista oblicua obturadora, tomada con el lado fracturado inclinado hacia el tubo, exhibe mejor el contorno de la columna anterior. La tomografía por computadora proporciona información adicional que no se encuentra con facilidad en las placas simples, con inclusión de fragmentos de ilion no desplazados o fragmentos segmentarios impactados del acetábulo. Los inconvenientes de la tomografía por computadora axil incluyen la incapacidad para determinar espacios de la cúpula y dificultad en la clasificación con comparación de placas simples. Los estudios de tomografía por computadora tridimensionales son representaciones precisas de la fractura, pero de ordinario agregan poca información adicional.

Lesiones relacionadas

Se producen con frecuencia lesiones vinculadas de la cabeza femoral, la pelvis, el aparato genitourinario y el nervio ciático. Desgraciadamente, la mejor reconstrucción acetabular puede tener un resultado malo debido a la superficie articular lesionada de la cabeza femoral. Parte de esta lesión se produce después de la lesión al articularse la cabeza subluxada con bordes óseos fracturados. Por esta razón, se coloca al paciente en tracción esquelética hasta que se evalúa que la fractura no está desplazada y que no hay fragmentos intraarticulares. Una lesión concomitante del anillo pelviano complica la planeación preoperatoria. Las lesiones genitourinarias son más frecuentes que con la rotura del anillo pelviano. La contusión del nervio ciático, con lesión selectiva a la sección peroneal del nervio, es común en las fracturas de la columna y la pared posterior. Con frecuencia se encuentran afectados los tejidos blandos locales, y se inspeccionan cuidadosamente antes de determinar el momento apropiado para la cirugía de la

vía de acceso.

Tratamiento inicial

De manera similar a las lesiones del anillo pelviano, las fracturas acetabulares de manera habitual se producen con lesiones de otros órganos. Durante la reanimación, una placa anteroposterior de la pelvis mostrará la mayor parte de la afección acetabular. Cuando se logra estabilidad hemodinámica, pueden obtenerse vistas de Judet o un estudio de tomografía por computadora para evaluar si es necesaria la tracción. La tracción esquelética femoral distal se aplica en la sala de urgencias o en el piso. De ordinario de 9.1 a 13.6 kg, aproximadamente, de tracción esquelética serán suficientes para reducir parcialmente la cabeza femoral y desimpactar la articulación. Una cabeza femoral luxada se reduce como si no hubiera fractura acetabular. En caso necesario, se aplica tracción esquelética mientras se conserva manualmente la reducción. En la luxación irreducible, que se presenta raramente, es necesaria la reducción abierta.

Tratamiento definitivo

Los objetivos de la cirugía incluyen reducción de la superficie articular, eliminación de los desechos de la articulación, y fijación estable, que permitirán la ambulación sin carga de pesos y efectuar el intervalo de movimiento. La indicación relativa primaria para el tratamiento no operatorio es una articulación congruente que es estable sin tracción. Las fracturas de la pared posterior que afectan hasta la mitad de la superficie articular posterior pueden ser estables. Si se documenta la estabilidad posterior se considera el tratamiento no operatorio. No obstante, cuando el

fragmento es suficientemente grande para obtener una fijación estable, la fijación interna disminuirá la probabilidad de pérdida tardía de la reducción. Las fracturas transversas de la columna anterior con forma de T, muy bajas, se pueden tratar de manera no operatoria si la porción que carga pesos de la articulación es estable y congruente.

Los accesos quirúrgicos se dividen en dos categorías: limitados y extensivos. El término limitado implica observación de una columna. El término extensivo indica exposición de parte de las columnas, o de ambas, a través de una incisión. Ocasionalmente, se usan dos incisiones limitadas para lograr la exposición de ambas columnas. El procedimiento utilizado depende del tipo de fractura y de la experiencia del cirujano.

Los accesos limitados son los de Kocher-Langenbeck e ilioinguinal. El acceso de Kocher-Langenbeck expone la columna posterior y la mitad posterior de la cúpula superior. Las fracturas que pueden exponerse a través de este acceso incluyen la pared posterior, la columna posterior, y la pared posterior relacionada con la columna posterior. Las fracturas transversas, y las transversas con fracturas de la pared posterior pueden reducirse y estabilizarse con este acceso, cuando la fractura anterior no requiere fijación, o cuando se puede estabilizar con un tirafondos percutáneo.

El procedimiento ilioinguinal permite la exposición de la columna anterior desde el interior de la pelvis. Es posible la exposición de la articulación sacroiliaca anterior alrededor del borde pelviano interior y hacia abajo, hasta la sínfisis del pubis. Esta exposición es exigente, pero extremadamente valiosa para ciertas fracturas. Las fracturas expuestas de forma regular por este acceso incluyen las fracturas de la pared anterior y de la columna anterior. Como con el acceso de Kocher-Langenbeck, pueden estabilizarse otras fracturas por medio de este acceso, con inclusión de las fracturas transversas, de la columna anterior con hemitransversa posterior y, ocasionalmente, de ambas columnas. Cuando el acceso ilioinguinal se usa para una fractura transversa o vinculada, la fractura posterior puede no requerir fijación o fijarse con un tirafondos de columna posterior guiado por imagen.

Los dos accesos extensivos son el trirradiado y el iliofemoral extendido. La ventaja de estos accesos es que exponen ambas columnas y la superficie articular. La desventaja es el aumento en la disección de tejidos blandos y la propensión de formación de hueso heterotópico que se produce como resultado. El acceso trirradiado combina el acceso posterior de Kocher-Langenbeck con una extensión anterior diseñada para exponer la mitad inferior del ilion y la mitad proximal de la columna anterior. El acceso iliofemoral extendido proporciona exposición de las dos columnas de manera similar al acceso trirradiado, pero mayor exposición de la mitad proximal del ilion. La indicación de un acceso extensivo es una fractura que no puede reducirse y estabilizarse de forma satisfactoria por medio de un acceso limitado.

Complicaciones

Las complicaciones de las fracturas acetabulares son similares a las luxaciones de la cadera y se describen en el apartado sobre "Luxaciones de la cadera" (véase adelante).

LUXACIONES DE LA CADERA

Clasificación

Las luxaciones de la cadera se clasifican, de acuerdo con la localización de la cabeza femoral, como posteriores, anteriores u obturadores. Las luxaciones posteriores son, con mucho, el tipo más habitual de luxación. El mecanismo de la lesión es una carga axial aplicada a la cadera en aducción flexionada, como la que se produciría cuando una rodilla golpea el tablero de instrumentos de un automóvil. Las luxaciones anteriores y obturadoras son causadas por hiperabducción de la cadera. El trocánter mayor invade el reborde acetabular y nivela la cabeza fuera del acetábulo.

La fuerza de extensión y rotación externa de la cadera anteriormente produce como resultado una luxación anterior. La fuerza de flexión y rotación interna de la cadera inferiormente da lugar a una luxación obturadora.

Lesiones relacionadas

Con las luxaciones de la cadera se vinculan lesiones multisistémicas, lesión del nervio ciático y fractura del fémur, la rodilla, el acetábulo, la cabeza y el cuello femoral. Las lesiones multisistémicas reflejan el trauma de alta energía requerido para luxar la cadera. La presencia de lesiones en otros sistemas es determinada mediante la adherencia a los delineamientos de evaluación. La lesión del nervio ciático se presenta después de luxación posterior de la cadera, y es el resultado del efecto del estiramiento del nervio por la cabeza femoral. La lesión casi siempre es una neuropraxia, y se manifiesta por pérdida parcial de función, con más frecuencia del nervio peroneo. El método más preciso para determinar si la cabeza femoral y el acetábulo están fracturados es la tomografía por computadora. Las fracturas en la región de la rodilla se descartan mediante un examen y radiografías centrados.

Diagnóstico y tratamiento inicial

Historia y examen físico

El paciente tiene dolor intenso. Cuando la cadera se luxa posteriormente hay antecedente de un trauma significativo. El miembro inferior está acortado. La cadera se flexiona en aproximadamente 30 grados y presenta rotación interna. Las luxaciones anteriores de manera habitual son el resultado de traumas menos significativos y se caracterizan por rotación externa y grados diversos de abducción. Las luxaciones obturadoras son causadas por traumas significativos, y se caracterizan por una abducción fija de la cadera de por lo menos 45 grados.

Examen radiográfico

El diagnóstico se confirma con una radiografía anteroposterior de la pelvis. También se utilizan radiografías anteroposterior y lateral aisladas para evaluar la cabeza femoral y el acetábulo. Se examinan radiografías del cuello femoral, la diáfisis femoral y la rodilla, para descartar una fractura. Después de la reducción, se obtienen nuevas placas para evaluar si la reducción es concéntrica. En casos confusos, se obtiene un estudio de tomografía por computadora.

Tratamiento inicial

El tratamiento inicial es la reducción. El paciente es sedado. Las luxaciones posteriores se reducen flexionando la rodilla del paciente, al aplicar tracción en línea con el fémur, y produciendo aducción de la cadera. Las luxaciones anteriores y obturadoras se reducen girando en línea con el fémur, mientras un asistente tira del muslo lateralmente. En las luxaciones anteriores, también se produce rotación interna de la cadera. La tracción recta es segura en la reducción de luxaciones de la cadera. La rotación interna y externa debe practicarse muy suavemente debido al riesgo de fracturar el cuello femoral. Cuando no es posible la reducción con sedación intravenosa, se anestesia al paciente en la sala de operaciones y se lleva a cabo reducción con ayuda de fluoroscopia. La interposición de la cápsula y los rotadores externos en el acetábulo pueden impedir la reducción cerrada, haciendo necesaria la reducción abierta.

Tratamiento definitivo

El tratamiento definitivo es la tracción esquelética hasta que el dolor y el espasmo muscular se han resuelto (de ordinario de 7 a 14 días). Se mantiene carga sin peso por seis días adicionales. Las intervenciones quirúrgicas son necesarias en casos de luxaciones irreducibles, y para desbridar la articulación cuando la reducción es concéntrica. Se realiza un acceso posterior a la articulación. Cuando la luxación es posterior, se necesita muy poca disección una vez que se ha seccionado el glúteo mayor. El acetábulo se limpia de desechos, y se reduce la cabeza femoral. El tratamiento posoperatorio es como se describe en el apartado de "Tratamiento inicial" (véase antes).