Cuando se quiere valorar la flexibilidad de la curva se obtiene una radiografía en decúbito supino, con el paciente inclinándose hacia el lado de la convexidad (test de inclinación lateral) y se valora cómo cambia el ángulo de Cobb. La escoliosis no estructurada se corrige por completo o incluso se invierte con el test de inclinación. La escoliosis puede tratarse mediante observación, corsés o cirugía. El tratamiento con corsé tiene como objetivo detener la progresión de la deformidad, pero no consigue reducir la magnitud de curva de partida. Las curvas más altas se tratan con corsé de Milwaukee y las más bajas con corsés tipo Boston. El tratamiento con corsés carece de sentido una vez finalizado el crecimiento de la columna.

El tratamiento quirúrgico sí permite reducir la magnitud de la curva. Puede realizarse una instrumentación sin artrodesis o una artrodesis posterior, anterior o circunferencial. La instrumentación sin artrodesis está indicada cuando es necesario operar a niños muy pequeños en los que una artrodesis ocasionaría un tronco muy corto. Cuando el niño ya tiene una talla aceptable, se realizan

artrodesis. La mayor parte de los casos se tratan mediante artrodesis posterior, pero es necesario añadir una artrodesis anterior (artrodesis circunferencial) en curvas muy rígidas (para liberar la columna anterior) o en niños en crecimiento (de lo contrario la deformidad torácica sigue progresando por crecimiento asimétrico vertebral, el llamado fenómeno del cigüeñal). La artrodesis anterior aislada es de elección en las curvas toracolumbares.

Escoliosis idiopática.

Es la modalidad más frecuente de escoliosis. Existen tres formas:

• Infantil (0-3 años, 1% de los casos). Suele diagnosticarse en los primeros seis meses de vida. Es más frecuente en varones (3.5/1). La curva suele ser torácica o lumbar izquierda. Se asocia a edad materna avanzada, antecedentes familiares de retraso mental, hernia inguinal, cardiopatías congénitas, luxación congénita de cadera y plagiocefalia. En la radiografía debe medirse el ángulo costovertebral (ACV) de Mehta (figura 37). Las curvas que comienzan antes de los 12 meses, con ángulo de Cobb menor de 35º, una diferencia entre los ACVs menor de 20º y ausencia de curva compensadora suelen resolverse espontáneamente sin tratamiento, lo cual ocurre en el 85% de los casos. El 15% de las curvas que progresan requieren tratamiento. Suele comenzarse con un programa de yesos correctores seguidos de un corsé, pero su eficacia es discutida y con frecuencia hay que recurrir al tratamiento quirúrgico mediante instrumentación quirúrgica sin fusión.

• Juvenil (3-10 años, 19%). Es más frecuente en el sexo femenino y el patrón más frecuente es torácico derecho. Estas curvas no regresan espontáneamente y requieren tratamiento en aproximadamente el 70% de los casos. Cuando la curva es mayor de 25º debe iniciarse tratamiento con corsé, precedido de yesos correctores si la curva es rígida. El tratamiento quirúrgico (instrumentación sin artrodesis o artrodesis circunferencial, según la talla alcanzada por el niño en el momento del tratamiento) está indicado cuando fracasa el tratamiento con corsé o la curva supera los 50º.

• Del adolescente (10 años-cierre fisario, 80%). Es más frecuente en el sexo femenino. Presentan mayor riesgo de progresión las curvas que aparecen en el sexo femenino, a edades más tempranas, las de mayor magnitud, las dobles curvas y las diagnosticadas antes de la madurez esquelética (antes de la menarquia, Risser 0-3). Cuando el ángulo de Cobb es menor de 30º debe reevaluarse al paciente cada 4-6 meses hasta que alcance un Risser de 4. Cuando es mayor de 50º se recomienda tratamiento quirúrgico (artrodesis posterior). Entre 30º y 50º se realiza tratamiento con corsé, aunque en pacientes con Risser 0-2 y curvas de 40º a 50º se puede considerar el tratamiento quirúrgico.

Algunos pacientes con escoliosis consultan en la edad adulta. La escoliosis del adulto resulta difícil de corregir desde el punto de vista técnico, pero en pacientes con deformidades graves puede estar indicada.

Escoliosis congénita.

Se asocia a otras malformaciones congénitas cardiacas, genitourinarias y neurológicas, que requieren la realización de ecocardiografía, ecografía urinaria y resonancia magnética de la columna para su detección. La mayor parte de los casos progresan y requieren tratamiento quirúrgico (hemifusión vertebral o instrumentación sin artrodesis).

Escoliosis neuromuscular.

La calidad de vida de los pacientes con enfermedades neuromusculares empeora enormemente con el desarrollo de escoliosis. Estos pacientes desarrollan una curva larga en C con colapso del tronco que impide la sedestación y el mantenimiento del equilibrio. Muchos de estos pacientes toleran mal los corsés, especialmente si no tienen una buena sensibilidad. Es recomendable la realización de una artrodesis en cuanto el paciente alcanza el desarrollo suficiente.