ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA:

ESTENOSIS DE LA UNIÓN URETEROILEAL O URETEROSIGMOIDEA

Aproximadamente el 20% de las anastomosis ureterointestinales progresan con rapidez variable hacia la estenosis después de la cirugía. La reoperación de estas estenosis es difícil y por eso siempre se debe intentar el tratamiento endoscópico. Por lo general, la estenosis se atraviesa con una guía hidrófila introducida por vía percutánea. Después se dilata con un balón de alta presión montado en una guía semirrígida y se drena durante 8 semanas con un tubo transnefro-pieloureteroileal de 8 0 10 F. Los resultados inmediatos suelen ser buenos pero con un alto porcentaje de recidiva.

ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA DE LOS TUMORES DE LA VÍA EXCRETORA

Tumor benigno y seudotumor

Las lesiones benignas de la vía excretora son infrecuentes, pero es preciso detectarlas para evitar las nefroureterectomías en exceso. El tipo de método endoscópico se elige de acuerdo

a la localización de la lesión. Las lesiones ureterales se tratan por vía retrógrada. Después de la biopsia se puede resecar la lesión completamente con un ureterorrenoscopio operador de 12,5 F, o se puede hacer una fotocoagulación simple con láser YAG utilizando la mitad de la energía necesaria para la vejiga. Es preferible drenar el uréter a través de una sonda en doble J, para evitar el desarrollo eventual de una estenosis.

Carcinomas uroteriales de la vía excretora

La nefroureterectomía radical es el tratamiento de elección para el tumor transicional del tramo urinario superior. Sin embargo, en algunos casos seleccionados, a pesar del riesgo de recidiva del 15 al 45% según las publicaciones, el tratamiento conservador puede estar justificado. Se lo puede llevar a cabo con éxito por vía retrógrada en caso de lesión ureteral, o por vía percutánea en caso de lesión piélica. El riesgo de contaminación del tracto parece menor. El verdadero problema es la selección de las indicaciones. Se aconseja tratamiento conservador del tumor con las siguientes características: único, bajo grado y estadio, localizado, sin presencia de CIS y situado en pelvis renal o uréter. Las indicaciones indiscutibles están representadas por las lesiones en riñón único, las lesiones bilaterales simultáneas, los pacientes con insuficiencia renal y los que no pueden o no quieren ser tratados mediante una nefroureterectomía.

Los tumores del tracto urinario superior pueden abordarse por vía anterógrada o retrógrada. El abordaje elegido depende en gran parte de la localización y el tamaño del tumor. Por lo general, el abordaje por ureteroscopia retrógrada se emplea en los tumores ureterales y renales de escaso volumen. El abordaje percutáneo anterógrado es el preferido para los tumores más grandes del uréter superior o del riñón o para los que no es posible manipular en forma adecuada por abordaje retrógrado debido a su localización.

El abordaje ureteroscopico

El abordaje ureteroscopio para los tumores fue descrito por primera vez por Goodman en 1981 y por lo general está indicado para los tumores ureterales y renales más pequeños. La ventaja del abordaje con ureteroscopio es la menor morbilidad en comparación con la de los procedimientos percutáneos y la cirugía abierta, con el mantenimiento de un sistema cerrado.

Las principales desventajas de un abordaje retrógrado se relacionan con el hecho de que se emplean instrumentos más pequeños. Los endoscopios más pequeños tienen un campo visual más limitado y un menor campo de acción, por lo tanto limitan la capacidad para extirpar tumores grandes y para obtener muestras profundas para una estadificación adecuada. Además, algunas porciones del tracto urinario superior, como los cálices del polo inferior, no pueden ser alcanzados de forma adecuada con estos instrumentos.

Técnica

Existe una amplia variedad disponible de instrumentos ureteroscopios, cada uno de ellos con sus ventajas y desventajas. En general, los ureteroscopios rígidos se utilizan sobre todo para las porciones distal y media del uréter. El acceso a la porción ureteral superior y al riñón con un endoscopio rígido es poco fiable, sobre todo en el paciente masculino. Los ureteroscopios más grandes y rígidos permiten una mejor visualización porque su campo visual e irrigación son mayores. Los ureteroscopios rígidos más pequeños (8 ch) no suelen requerir una dilatación activa del orificio ureteral. Actualmente se encuentra disponible una nueva generación de ureteroscopios flexibles, más pequeños que los 8 F, y que permiten un acceso simple y confiable hacia la mayoría de las porciones del tracto urinario.

Estos ureteroscopios suelen emplearse en el uréter superior y el riñón, hacia donde el ureteroscopio rígido no puede pasar. Los ureteroscopios flexibles presentan limitaciones técnicas como un pequeño campo de acción, que limita el flujo de irrigación y el diámetro de los instrumentos de trabajo. Las otras limitaciones del ureteroscopio flexible son el acceso reducido a determinadas áreas del riñón.

Metodología

Evaluación endoscópica y toma de muestra citológica urinaria. Se realiza la cistoscopia y se inspecciona la vejiga en busca de patología vesical concomitante. Se identifica y se inspecciona el orificio ureteral en busca de hematuria. Se pasa directamente un ureteroscopio de pequeño calibre (6,9 a 7,5 ch) en el orificio ureteral y se inspecciona el uréter distal en busca de cualquier lesión. Se emplea el ureteroscopio flexible para visualizar el resto del urotelio. Si el uréter no acepta el ureteroscopio más pequeño, se requiere una dilatación activa del uréter. Cuando un tumor protuye del orificio ureteral, puede realizarse la ablación ureteroscópica completa del tumor o una resección agresiva transuretral de casi todo el tumor distal, con lo que se obtienen resultados aceptables.

Tratamiento

Se puede emplear para extirpar el tumor un resectoscopio ureteroscopio. En las porciones superior y media del uréter debe tenerse especial cuidado porque la pared es muy delgada y proclive a la perforación. Los resectores ureterales suelen ser de 12 F y requieren una mayor dilatación del orificio ureteral. El tumor puede ser extirpado empleando láser o energía por electrocauterización.

Se está popularizando el uso de energía láser con fuentes de neodimio: itrio-aragon-garnet (Nd:YAG) u holmio:YAG. Pueden ser administradas a través de ureteroscopios pequeños y flexibles sin alterar de manera significativa el flujo de irrigación o la deflexión de la cámara. El láser con holmio:YAG es adecuado para el uréter. La penetración del tejido es menor a 0,5 mm y permite la ablación tumoral con una hemostasia excelente y un riesgo mínimo de lesión de todo el grosor del uréter; no obstante, su escaso poder de penetración determina que no resulte útil en los tumores más grandes, especialmente los de pelvis renal. Los parámetros que más a menudo se utilizan con el holmio: YAG son una energía de 0,6 a 1 joule con una frecuencia de 10 hertz. El láser con neodimio:YAG tiene una penetración tisular de hasta 5 a 6 mm. En contraste con el láser con holmio:YAG, que elimina el tumor, el láser con Nd:YAG actúa por necrosis coagulativa con el posterior desprendimiento del tumor necrótico; el margen de seguridad es significativamente más bajo y puede limitar su uso en el uréter, donde la pared ureteral es más delgada. Los parámetros que se utilizan más a menudo con el láser con Nd:YAG son 15 watts para 2 segundos para eliminar el tumor y de 5 a 10 watts para 2 segundos para la coagulación.

Resultados

Muchas series han demostrado la seguridad y la eficacia del tratamiento ureteroscópico del carcinoma de células del epitelio de transición del tracto superior. En una revisión de la literatura sobre 205 pacientes (Tawfiek y Bagley, 1997) las tasas globales de recurrencia en el caso de las lesiones de la pelvis renal y del uréter eran del 33 y el 31,2%, respectivamente, y el riesgo de recurrencia vesical era del 43%. Las complicaciones específicas de la terapia ureteroscópica eran la perforación ureteral, que podía manejarse con un tutor ureteral interno y la estenosis ureteral. Las tasas de complicaciones han descendido, probablemente por el uso de endoscopios más pequeños, mejoría de las fuentes de energía láser y avances en las técnicas endoscópicas.

Otro interrogante es si la ureteroscopia favorece la progresión o la extensión de la enfermedad a otras superficies uroteliales o sitios metastásicos. Hedin y cols. (1999) no hallaron un riesgo mayor de enfermedad metastásica en un grupo de pacientes en quienes se había realizado una ureteroscopia antes de la nefrourecterectomía en comparación con un grupo que había sufrido solo la nefroureterectomía.

El abordaje percutáneo

El abordaje percutáneo fue descrito por primera vez por Tomera en 1982 y suele estar indicado en tumores más grandes localizados cerca de la pelvis renal, el uréter proximal o ambos. La principal ventaja del abordaje percutáneo es la capacidad para emplear instrumentos más grandes mediante los cuales sea posible extirpar un volumen tumoral mayor en cualquier porción del sistema colector renal.

Un abordaje percutáneo puede evitar las limitaciones de la ureteroscopia flexible, especialmente en sistemas caliciales complicados o áreas de difícil acceso. Con el abordaje percutáneo es posible mantener el tracto de nefrostomía establecido para la nefroscopia postoperatoria inmediata y la administración de tratamiento tópico adyuvante.

Las principales desventajas son la mayor morbilidad en comparación con la ureteroscopia y el potencial para la siembra tumoral fuera del tracto urinario.

Técnica

Establecimiento del tracto de nefrostomía. Se realiza una cistoscopia y se coloca un catéter ureteral de punta abierta en la pelvis. Se inyecta contraste para definir la anatomía calicial y se establece un tracto de nefrostomia a través del cáliz escogido. La punción directa lejos del tumor permite un mejor acceso a los tumores de los cálices periféricos. Cuando el área afectada se encuentra en la pelvis renal y la porción superior del uréter, lo mejor es establecer un acceso en la porción superior o media del polo para permitir el manejo de la cámara a través del sistema colector y hasta la unión ureteropiélica. Se dilata el trayecto empleando una dilatación secuencial (Amplatz) o con balón para acomodar una sonda de 30 F. Se introduce un nefroscopio, se toma el catéter ureteral, se le extrae del tracto y se le cambia por una guía proporcionando un control tanto anterógrado como retrógrado. La nefroscopia completa se realiza empleando endoscopios rígidos y flexibles según necesidad.

Tratamiento

Tras ser identificados, los tumores son extirpados mediante una de las siguientes tres técnicas. La primera consiste en la extirpación mediante biopsia fría. Otra alternativa consiste en la utilización de un asa recortada de un resectoscopio para eliminar el tumor. Este abordaje puede ser más efectivo en los tumores más grandes. En la tercera técnica se utiliza un endoscopio rígido o flexible, se biopsia el tumor y se trata con láser holmio:YAG o Nd:YAG a 25 o 30 watts. Cualquiera que sea el abordaje empleado, se deja colocado un tubo de nefrostomía. Este acceso puede utilizarse para una segunda revisión nefroscópica durante el seguimiento para garantizar la extirpación completa del tumor.

La mayoría de los autores coincidirán en que el manejo percutáneo es aceptable en pacientes con enfermedad de bajo grado, cualquiera que sea el estado del riñón contralateral, teniendo en cuenta que el paciente se compromete de por vida a un seguimiento endoscópico. Las complicaciones que surgen en el manejo percutáneo de los tumores son similares a las que se observan con los procesos renales benignos, y son el sangrado, la perforación del sistema colector y la obstrucción secundaria de la unión ureteropiélica. Una de la preocupaciones mayores sobre el abordaje percutáneo es la siembra potencial de superficies no uroteliales con células no tumorales. La siembra del tracto es posible, pero infrecuente. Lo mismo que en el caso de las lesiones benignas, en el uréter la lesión se puede resecar o fotocoagular con láser YAG después de la biopsia. La lesión renal rara vez puede tratarse correctamente por vía retrógrada, por lo cual el acceso es percutáneo en la mayoría de los casos.

El acceso calicial inferior es adecuado cuando la lesión es piélica o calicial inferior. Frente a una lesión calicial media o superior, se puede optar por un acceso directo al cáliz afectado o por un acceso calicial inferior con un fibroendoscopio de 14 F. Al llegar a la lesión se efectúa biopsia y fotocoagulación. Si la lesión es resecable, es necesario tener cuidado de no perforar la fina parte de la pelvis renal (se debe electrocoagular o fotocoagular el pie de la lesión). Al final se deja una sonda de nefrostomía que permite una segunda intervención para verificar que la exéresis tumoral es completa y la instilación de antimicóticos o BCG intrarrenales con la finalidad de prevenir la recidiva.

ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA:

DIVERTÍCULO CALICIAL

Tratamiento

La mayoría de los divertículos caliciales son asintomáticos pero algunos se llenan progresivamente de cálculos, causando dolores crónicos y eventuales infecciones urinarias febriles. El tratamiento de estas litiasis mediante ESWL es poco eficaz, básicamente porque los restos litiásicos no pasan fácilmente por el cuello puntiforme del divertículo.

El acceso percutáneo con acceso directo al divertículo es el método de referencia en la actualidad. La imagen fluoroscópica del o de los cálculos es el punto de referencia para la punción. Rara vez es posible pasar una guía a través del cuello. Por lo general, lo más seguro es utilizar una guía rígida tipo Lunderquist, cuyo extremo flexible se enrolla el  divertículo. La dilatación es delicada y se practica sobre una guía rígida. Después de efectuar la dilatación, los cálculos suelen extraerse con facilidad (con mayor razón por cuanto a menudo ya han sido fragmentados por la litotricia extracorpórea).

A continuación se debe dilatar el cuello del divertículo o destruir las paredes del divertículo mediante electrocoagulación con el asa bola del resectoscopio. Se debe dejar un drenaje durante 24 a 48 horas. La electrocoagulación de las paredes provoca la desaparición del divertículo en más del 80% de los casos.

ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA

DE LOS QUISTES RENALES

Tratamiento

La prevalencia de los quistes renales es muy alta. Sin embargo, la mayoría de los quistes son asintomáticos y no necesitan ningún tratamiento. Muy raramente se vuelven sintomáticos por hiperpresión intraquística o por compresión de las cavidades pielocaliciales, lo cual a veces lleva a la formación de litiasis. Los quistes pequeños (< 6 cm) se pueden tratar mediante punción-aspiración-esclerosis. Los productos esclerosantes más utilizados son el alcohol a 95º y la yodopovidona. Los quistes de gran tamaño (> 7 cm) son más difíciles de esclerosar a causa de su volumen, Korth y luego Hubner describieron un tratamiento percutáneo.

El principio consiste en establecer un acceso percutáneo directo del quiste, previamente puncionado y opacificado bajo guía ecográfica. A través de un tubo de Amplatz se introduce un resector y se reseca progresivamente la cúpula saliente por vía endoquística. El límite exacto entre la cúpula saliente y la pared renal es difícil de establecer. Además es muy difícil recuperar todos los fragmentos de la pared quística para someterlos a examen histológico. Probablemente esa es la causa por la cual Hubner comunica un porcentaje de recidiva del 50%. Hoy esa técnica está siendo sustituida por el tratamiento laparoscópico de los quistes.

El estudio de las características radiológicas del quiste según la clasificación de Bosniak es fundamental. Sólo se deben tratar por vía endoscópica los quistes correspondientes a la clasificación Bosniak I y II. Los quistes clasificados como Bosniak III y IV se deben operar a campo abierto, con examen extemporáneo de la pared y nefrectomía inmediata si se demuestran los criterios histológicos de malignidad.

ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA DEL REFLUJO VESICOURETERAL

El reflujo vesicoureteral es provocado por un trayecto submucoso anormalmente corto del uréter intravesical, asociado a una abertura del meato. El tratamiento endoscopico del RVU puede ser eficaz.Teóricamente se coloca un objeto o un material inyectable por detrás del uréter con el fin de producir el soporte necesario para permitir su coaptación durante el llenado y la contracción de la vejiga. Este tratamiento es interesante debido a su simplicidad, su baja morbilidad y su eficacia en relación con el costo. Sin embargo, el tratamiento endoscópico no es tan eficaz como la cirugía a cielo abierto. Algunas de las posibles causas de fracaso del tratamiento endoscópico del reflujo, son el reflujo grave, una técnica incorrecta de inyección y la disfunción miccional (Trsinar y col., 1999). Cualquier solución endoscópica usada para tratar el reflujo debe reunir dos características principales: integridad anatómica, o sea que el material debe ser fácil de introducir y debe conservar su volumen, y seguridad del material, lo que implica que el material debe ser biocompatible, no antigénico y no debe migrar.

Técnica de inyección

Es casi igual en el niño y en el adulto. El procedimiento se lleva a cabo con anestesia general o caudal. En todos los casos se administra un antibiótico de amplio espectro antes de la operación. El paciente es colocado en posición de litotomía dorsal. Se lleva a cabo una cistoscopia sistemática y se visualizan los uréteres. Se introduce una aguja de calibre 20 a través del conducto de trabajo. El extremo de la aguja se inserta bajo visión directa en el espacio subureteral en el sitio correspondiente a las 6 horarias, en posición distal al orificio ureteral y a unos 4 a 6 mm de él. Luego se introduce la aguja en dirección proximal y se inyecta la sustancia de relleno lentamente hasta que la protusión ocasionada por ella casi oblitere el orificio ureteral. Debe realizarse una inyección única y precisa porque las punciones múltiples pueden favorecer la extravasación del material. Este procedimiento puede llevarse a cabo en forma ambulatoria en menos de 15 minutos y con baja mortalidad.

Materiales heterólogos

• Teflón: Matouschek (1981) fue el primero en realizar el tratamiento endoscópico del reflujo, inyectando pasta de teflón en la región subureteral de un paciente. O'Donnell y Puri (1984) popularizaron esta técnica con el nombre de procedimiento del pinchazo. Las tasas de éxito varían entre el 66 y el 92% según la gravedad del reflujo. El sistema reticuloendotelial fagocita las partículas de teflón y éstas pueden migrar hacia sitios próximos o distantes.
• Colágeno: El colágeno estimula los fibroblastos provocando su crecimiento. La principal desventaja del colágeno es que su volumen disminuye con el tiempo. La biodegradación explica la elevada frecuencia de reflujo recurrente y la necesidad de repetir el tratamiento (Leonard y cols., 1991).
• Microimplantes de silicona: Se han utilizado micropartículas de silicona texturizada suspendidas en hidrogel para el tratamiento endoscópico del RUV. Esta sustancia está compuesta por partículas de polidimetilsiloxano completamente vulcanizadas y polivinilpirrolidona hidrosoluble. Se ha demostrado la migración a distancia de partículas, por lo que no se emplea este material.
• Sistema Deflux: El sistema Deflux combina microesferas de dextranómero con hialuronano de sodio, un polisacárido común (Stenberg y Lackgren, 1995).Tras la inyección en la vejia las microesferas inducen inicialmente a los fibroblastos y favorecen el depósito de colágeno. En una semana las microesferas desaparecen pero el aumento tisular endógeno persiste.

Membranas desmontables

Se ha desarrollado un globo de silicona desmontable con autosellado para el tratamiento endoscópico del RVU (Atala y cols., 1992). El globo se coloca mediante cistoscopia en la submucosa por debajo del uréter y se llena con un hidrogel a través de un catéter que posteriormente se extrae, dejando la membrana intacta.

Materiales autólogos

Alginato y condrocitos

El alginato, un polímero biodegradable, puede sembrarse con condrocitos y actuar como sustrato sintético para la administración inyectable y el mantenimiento del cartílago in vivo. Actualmente en estudio.

Resultados

Los resultados obtenidos en niños son muy interesantes ya que el porcentaje de éxitos es del 75 al 89%. El porcentaje de éxitos varía de acuerdo al grado de reflujo y el aspecto del orificio. El porcentaje de buenos resultados es menor en caso de duplicación completa. Tras el fracaso es lógico indicar una segunda inyección, pues la misma lleva el porcentaje de buenos resultados al 97%. No es lógico indicar este tratamiento si los orificios están abiertos y en casos de mega uréteres con reflujo.

Litiasis ureteral cálcica (radiopaca)

Los cálculos pequeños poco sintomáticos deben recibir tratamiento médico, pero los cálculos de gran tamaño o muy sintomáticos necesitan tratamiento urológico activo.

La eficacia de la litotricia es excelente, con la condición de que el cálculo no sea demasiado grueso (< de 6 a 8 mm) ni demasiado duro (oxalato dihidrato). En la práctica se admite que la ureteroscopia retrógrada con fragmentación del cálculo y extracción de los restos es actualmente el procedimiento más eficaz para los cálculos pelvianos. En efecto, en este segmento del uréter, la introducción del ureteroscopio es en general fácil y el porcentaje de complicaciones muy bajo.

Técnica

Preparación del paciente

A los pacientes que van a ser tratados mediante ureteroscopia debe habérseles realizado un estudio radiológico previo: urografía intravenosa; la ecografía también puede ser útil. Los pacientes deben estar afebriles y la orina debe ser estéril. Contaremos en la sala de operaciones con un arco en C, y el personal deberá estar radioprotegido.

Colocación del paciente

Una vez anestesiado el paciente, es colocado en posición de litotomía. La pierna del lado a tratar se coloca en posición endoscópica habitual, la pierna contralateral levantada y en abducción. Otros prefieren la pierna contralateral baja.

Dilatación ureteral

Depende del tipo de uretroscopio que vayamos a utilizar. En casos de calibre reducido, 9,5 ch o menor, la dilatación no es absolutamente necesaria. Comenzamos con la introducción de una guía metálica flexible 0,038, introducida hasta el cálculo o bien sobrepasado éste. Si existen dificultades de sobrepasarlo puede ayudarnos la colocación de un catéter ureteral recto. La irrigación del instrumento será con solución salina, que entrará por gravedad o si es necesaria más presión mediante bomba. Una vez situada la guía se procede a la dilatación del meato y trayecto intramural. Actualmente tenemos varios sistemas para conseguir la dilatación del trayecto intramural del uréter que se realizan en un tiempo en el mismo acto quirúrgico, que son: la dilatación con balón, los dilatadores faciales flexibles, los dilatadores metalicos y la dilatación hidráulica. Nuestro Servicio utiliza la dilatación con balon. Son catéteres de balón que se fabrican en distintos calibres y longitudes sirviéndonos para la dilatación de la unión ureterovesical o de áreas estenóticas ureterales.

Introducción del Ureteroscopio

El ureteroscopio va ascendiendo hacia el cálculo. Lo aconsejable es ascender con el instrumento paralelo a la guía metálica. Una vez frente al cálculo debemos decidir si lo extraemos mediante pinzas o cestillo o bien lo tratamos con un sistema de litotricia.

• Ureteroscopio rígido. Cuando hemos dilatado el trayecto intramural, y habiendo dejado la guía metálica, se introduce el ureteroscopio a través de la vejiga. Identificaremos el meato ureteral siguiendo la guía. La introducción del instrumento por el meato ureteral la podremos hacer de dos maneras, rotándolo de 90 a 180 grados para que su parte roma se deslice sobre el suelo ureteral, o levantando el orificio meático con la guía metálica empujada mediante la porción superior del instrumento.
• Ureteroscopio flexible. Se puede introducir a través de una guía metálica, a través de un dilatador o de forma directa.

Extracción del cálculo

La extracción del cálculo depende fundamentalmente del tamaño, grado de impactación, composición y estado de la vía. Si el cálculo tiene un tamaño adecuado a la luz ureteral puede extraerse ayudado por pinzas de cuerpos extraños. La extracción debe ser cuidadosa, bajo control visual y evitando maniobras forzadas que pueden lesionar la pared ureteral. En casos en que el  tamaño excesivo del cálculo o su enclavamiento en la pared ureteral impida que el sistema de aprehensión utilizado logre la extracción, es aconsejable la litotricia para fragmentarlo a un tamaño más reducido. Los dispositivos de fragmentación (en particular la litotricia balística) son muy eficaces y en general es posible extraer la mayoría de los fragmentos del cálculo, lo cual le permite al paciente volver a su domicilio en 24 horas después de la ureteroscopia. A la altura del segmento lumbar la ureteroscopia es más difícil y más riesgosa, especialmente en el varón.

Colocación del catéter ureteral tras la cirugía

La colocación de un catéter tras la cirugía es aconsejable para evitar obstrucciones ureterales y facilitar el drenaje de líquidos con la consiguiente disminución del dolor postoperatorio sobre todo si la ureteroscopia ha sido larga. Lo más fácil es la colocación de un catéter sobre la guía colocada al comienzo del procedimiento. La fluoroscopia servirá para asegurarnos la colocación. El catéter se deja 24-48 horas si no ha habido lesión ureteral, si ésta ha sucedido, se dejará un doble J de 3 a 6 semanas, realizándose antes de su retirada una evaluación radiológica.

Cuidados postoperatorios

Después de la ureteroscopia y la litotricia suele dejarse un catéter ureteral durante 24-48 horas para evitar el edema y el dolor postoperatorio, si han existido lesiones en la pared ureteral es mejor dejar colocado un doble J.

Complicaciones

Las complicaciones de la ureteroscopia van ligadas al periodo de aprendizaje. Podemos destacar la presencia de falsa vía, perforación, dolor postoperatorio, fiebre/sepsis, estenosis, avulsión ureteral, necrosis aséptica del uréter y rotura de instrumentos...

Resultados

Es alto el porcentaje de éxitos en el tratamiento de los cálculos ureterales situados a nivel distal (80-90%), en el uréter medio el porcentaje de éxitos se reduce entre un 50-80%. En el uréter proximal ese porcentaje es aún más bajo.

Litiasis radiotransparente

Teóricamente, los cálculos radiotransparentes úricos pueden tratarse con disolventes, pero a veces este tratamiento fracasa y es necesario plantear una alternativa. Puede realizarse alcalinización in situ: basta con efectuar una nefrostomía percutánea de pequeño diámetro con anestesia local y después, a través de este acceso percutáneo mínimo, perfundir el riñón con suero bicarbonato al 14 por mil. Por lo general, el cálculo se disuelve en pocos días. El procedimiento lleva tiempo y puede ser preferible el tratamiento endoscopico clásico para resolver el problema más rápidamente, ya sea por vía retrógrada (cálculo ureteral) o por vía percutánea (litiasis renal). La litiasis cistínica constituye un problema aparte, ya que el tratamiento alcalinizante es poco eficaz. Esta litiasis recidivante a menudo resiste la ESWL y con frecuencia es necesario recurrir al tratamiento endoscópico.

ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA UNIÓN PIELOURETERAL

La estenosis de la unión pieloureteral consiste en una obstrucción del paso de la orina de la pelvis renal a uréter que comporta una dilatación progresiva pielocaliciliar y empeoramiento de la función renal según grado y duración de la obstrucción. La mayoría de las hidronefrosis congénitas o adquiridas por estenosis de unión pieloureteral se pueden tratar endoscópicamente (excepto en niños muy pequeños). La técnica se basa en el principio de Davis: regeneración del uréter mediante el contacto con una sonda tutora, previa incisión longitudinal de toda la pared uretral.

Endopielotomía percutánea

La transposición del principio de Davis a la endoscopia fue realizada por Wickam y Ramsay, quienes describieron la endopielotomía percutánea. El procedimiento se efectúa por vía percutánea bajo control visual. La unión se corta a lo largo de 2 a 3 cm con lámina fría de un uretrotomo óptico, o con asa de punta de un resectoscopio, cortando igual longitud de pelvis y de uréter hasta ver el tejido periureteral. Se debe realizar el corte en posición posterolateral para evitar lesionar vasos aberrantes en posición anterior, presentes en un 30-40%, llegar hasta grasa peripiélica y visualizar una amplia y correcta apertura de la pelvis y uréter sano.

El corte se puede realizar mediante el uretrotomo de Sachse, uretrotomo flexible, acucise o láser de Neodimio-Yag. Después se coloca una sonda tutora de 10 a 12 F durante 6 semanas (catéter doble J de calibre variable). Durante 4 días se deja una sonda de nefrostomia hasta que desaparece la extravasación. Con cualquiera de las dos técnicas los resultados publicados por los principales autores son similares, con alrededor del 80% de éxitos. Los resultados parecen ser mejores para las estenosis postoperatorias (85%) que para las estenosis primitivas (75%).

Endopielotomía retrógrada

Es posible cortar la unión por vía retrógrada con ayuda de un ureteroscopio operador de 12,5 F. La técnica es difícil en el varón pero bastante sencilla en la mujer, sobre todo si previamente se coloca una sonda en doble J para dilatar el uréter. No obstante, siempre resulta difícil controlar la profundidad de la incisión. En principio, este procedimiento sólo se preconiza para las estenosis fibrosas postoperatorias en la mujer. El catéter acucise es un dispositivo especial, desarrollado por Clayman, que permite cortar la unión pieloureteral por vía retrógrada bajo control fluoroscópico.

La técnica es simple: en la estenosis se coloca un catéter balón a baja presión. En la superficie del balón hay un electrodo de 150 μm de diámetro y de 3 cm de largo. Con este electrodo, activado durante 1 a 3 segundos por la corriente de corte de un bisturí eléctrico, se practica una incisión en la estenosis. Inmediatamente después del paso de la corriente eléctrica, el balón, que presentaba una muesca a la altura de la estenosis, adopta una forma cilíndrica. Después de retirar el balón se coloca una sonda tutora de doble J durante 6 semanas, preferentemente de 10 a 12 F de diámetro. Los resultados son similares a los obtenidos con el tratamiento percutáneo (75% de éxitos). Los resultados son mejores en el tratamiento de las estenosis secundarias (85%) que en el de las estenosis primarias (70%).

El número de complicaciones es baja, sobre un 1% relacionadas con hemorragia por lesión de vaso arterial o venoso periureteral o peripiélico y un 15% relacionadas con los catéteres: colocación incorrecta, infección, obstrucción, etc. Van Cangh et al presentan unos buenos resultados, del 95% en los casos de hidronefrosis leve y sin vaso polar, a un 39% en aquellos con gran hidronefrosis y secundarios a vaso polar. El fracaso de la técnica se evidencia, en la mayoría de los casos, en los primeros seis meses después de retirar el tutor ureteral. La hidronefrosis severa, vaso polar o estenosis secundaria superior a 2 cm se consideran factores de mal pronóstico.

ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA:

ESTENOSIS URETERAL

El tratamiento endoscópico puede intentarse en casi todos los casos.

Dilatación

El procedimiento más simple es la dilatación con un balón de alta presión, seguida de la colocación de una sonda tutora de gran diámetro que se deja durante 6 a 8 semanas. La principal dificultad es atravesar previamente la estenosis con una guía, que se puede introducir por vía retrógrada, por vía percutánea o por vía mixta en vaivén. La utilización de guías hidrófilas ha facilitado considerablemente el paso de las estenosis acentuadas y acodadas.

Generalmente la maniobra se efectúa solamente con control fluoroscópico. Después de franquear la estenosis, la guía se puede sustituir por una guía semirrígida que facilita mucho las maniobras de dilatación y de intubación. Para predilatar la estenosis se pueden utilizar bujías tipo Marberger e inmediatamente después un balón de angioplastia, inflado a 12 ó 14 atmósferas durante 10 minutos.

A continuación se debe colocar una sonda tutora estable, por lo general un doble J de gran diámetro (de 8 a 12 F), durante 6 semanas. Se obtiene un porcentaje global de éxitos del 60%. Ante el fracaso se puede repetir el tratamiento endoscópico, recurrir a la cirugía o conformarse con un simple doble J que se debe cambiar cada 3 ó 4 meses. Todo depende del cuadro (estenosis neoplásicas, estenosis por radiación o estenosis benignas) y de las posibilidades quirúrgicas.

Endoureterotomía retrógrada

Se basa en el principio de Davis (igual que la endopielotomía retrógrada). Su práctica suele ser delicada a raíz del diámetro elevado del ureteroscopio operador (12,5 F), que dificulta el paso del meato y el uréter intramural. En las estenosis cortas (>1 cm) y bajas (uréter pélvico) se puede obtener un porcentaje de éxitos superior al 70%, siempre que el procedimiento se realice de entrada y no después del fracaso de una simple dilatación previa. Por lo tanto, este procedimiento debe practicarse en primera intención siempre que sea técnicamente realizable.

BIBLIOGRAFIA

Libro del residente de urología. Asociacion Española de Urologia