Clayton R. Perry

Se obtiene una historia médica y un examen físico en todos los pacientes que han sufrido una fractura o luxación. A diferencia de los individuos con problemas médicos complejos, el diagnóstico de una fractura o luxación es relativamente obvio. La clave consiste en que no pase inadvertida una lesión relacionada. Los elementos de una historia son donde, cuando y como se produjo la lesión. Se obtienen los antecedentes médicos para evaluar si hay trastornos preexistentes que alteren la elección del tratamiento (p. ej., un infarto de miocardio reciente hace menos intenso el tratamiento cerrado de una fractura, o es posible que una lesión previa ya haya deteriorado la función de la extremidad). Se registra cual es la mano dominante y la ocupación.

Se obtienen los antecedentes sociales referentes al uso de alcohol, tabaco y drogas. Se lleva a cabo un examen físico completo del sistema cardiovascular, los aparatos respiratorio, gastrointestinal y genitourinario, y del sistema nervioso. A continuación el examen se centra en el área de la lesión, en un punto distal a ésta, y en una articulación proximal a ella. Se pide al paciente que localice el dolor. El área se inspecciona para detectar posibles heridas abiertas y deformidad, y luego se palpa suavemente para localizar con precisión la zona dolorosa y para valorar la posición de los huesos y articulaciones subyacentes. Se evalúan los límites activos y pasivos de movimiento de las articulaciones circundantes. Se valora el estado circulatorio mediante la palpación de pulsos, buscando el llenado capilar en los lechos ungueales, y evaluando el color de la piel (azul, rosada o blanca). Se valora el sistema nervioso al definir si están presentes e intactas la sensibilidad, los movimientos voluntarios y los reflejos tendinosos profundos. A continuación, se realiza un patrón de examen específico, detallado, de los sistemas musculosquelético, vascular y nervioso de las extremidades superiores e inferiores.

EXTREMIDAD SUPERIOR

Sistema musculosquelético

La flexión de las articulaciones interfalángicas distales de los dedos y del pulgar indica flexor profundo de los dedos y flexor del pulgar intactos. La flexión de las articulaciones interfalángicas proximales de un dedo individual, mientras los dedos restantes se mantienen en extensión, indica un flexor superficial de los dedos intactos. La extensión interfalángica indica integridad de interóseos y cápsula de los extensores; la extensión de las falanges metacarpianas indica integridad de los extensores de los dedos; y la dorsiflexión de la muñeca y la flexión palmar indican integridad de los flexores radiales del carpo, cubitales y del extensor largo radial del carpo, y del radial corto y del cubital. La desviación radial o cubital indica que el flexor o el extensor contralateral no está funcionando (p. ej., la desviación radial con extensión de la muñeca significa que el extensor cubital del carpo no es funcional).

La capacidad para pronar el antebrazo indica un pronador redondo intacto (que actúa cuando se extiende el codo), así como un pronador cuadrado intacto (que funciona cuando el codo está flexionado). La supinación indica supinador y bíceps intactos; la flexión del codo, braquial y bíceps intactos; y la extensión del codo, tríceps intacto. La iniciación de la abducción glenohumeral y la capacidad para mantener al húmero en abducción a 60 grados indican un manguito rotatorio que no está afectado. El deltoides, el pectoral mayor y el trapecio se palpan al contraerse. Las falanges, los metacarpianos, el radio, el cúbito y el húmero se palpan suavemente a lo largo de su extensión. El examinador busca una "interrupción" palpable que indique una fractura, para evaluar la localización exacta del dolor del paciente. Se miden los límites de movimiento de las articulaciones. Por convención, la extensión completa es de 0 grados y la hiperextensión se expresa como grados negativos. El movimiento de la muñeca se expresa como grados de dorsiflexión y flexión palmar, y el neutro es 0 grados; la rotación del antebrazo se expresa como grados de supinación y pronación, y el punto neutro es 0 grados. El movimiento glenohumeral se mide mientras se estabiliza la escápula con una mano para estimar la contribución del movimiento torácico de la escápula. Llevar el codo hacia adelante es flexión glenohumeral, y posteriormente es extensión.

Sistema vascular

Los pulsos son palpables en la axila (arteria axilar), la fosa antecubital medial al tendón del bíceps (arteria braquial), y radial al tendón del flexor del carpo en la muñeca (arteria radial); un pulso radial palpable indica una presión sistólica de por lo menos 80 mmHg. La prueba de Alien determina si la arteria cubital está intacta. Con el uso de los dedos pulgar e índice, el examinador comprime y ocluye las arterias radial y cubital del individuo a nivel de la muñeca, después de que el paciente ha formado un puño. A continuación, el individuo abre la mano. Al retirarse la presión de la arteria cubital, la mano se vuelve rosada si la arteria cubital está intacta. La mano permanecerá blanca si la arteria cubital no está contribuyendo al riego sanguíneo de la mano. El llenado de capilares se evalúa mediante la compresión de los lechos ungueales y se observa el retorno de sangre oxigenada. El llenado capilar vivo, o inmediato, indica que la sangre oxigenada está alcanzando la extremidad. La presencia o ausencia de llenado capilar es especialmente importante en dos situaciones clínicas. En primer lugar, cuando la mano o los dedos están lesionados, los pulsos no se pueden palpar de manera confiable. La presencia de un llenado capilar activo indica que el riego arterial es adecuado para sostener la viabilidad de los dedos y la mano.

En segundo lugar, cuando hay una lesión arterial conocida en un punto proximal a la muñeca, la presencia de un llenado capilar activo indica que los vasos colaterales están abasteciendo la extremidad en un punto distal a la lesión.

Sistema nervioso

La función sensitiva se evalúa al evaluar la capacidad para diferenciar lo afilado de lo romo. La sensación intacta en los lados de un dedo indica un nervio digital intacto; o el dorso de la primera membrana interdigital, un nervio radial intacto; en la cara palmar del dedo índice distal, un nervio mediano intacto; en la cara cubital del quinto dedo, un nervio cubital intacto; en el dorso del antebrazo, un nervio musculocutáneo intacto; y en la distribución en "placa de policía", sobre el deltoides, un nervio axilar intacto. El componente motor del sistema nervioso se evalúa al valorar la capacidad para contraer activamente un músculo dado.

La abducción de los dedos indica un nervio cubital intacto; la abducción palmar del pulgar, un nervio mediano intacto; la extensión del pulgar y la muñeca, un nervio radial no afectado; la contracción del deltoides, un nervio axilar intacto. Un reflejo tendinoso profundo intacto significa que el arco reflejo consiste en un nervio eferente al tendón, la médula espinal al nivel de las neuronas que inervan al músculo, y un nervio aferente intacto al músculo. Cuando los nervios periféricos están intactos, los reflejos tendinosos profundos son la mejor forma para evaluar la función de la raíz nerviosa. La presencia del reflejo del bíceps indica un nervio musculocutáneo y una raíz C5 intactos, y el reflejo del braquiorradial y el tríceps indica al nervio radial y a las raíces C6 y C7, respectivamente.

EXTREMIDAD INFERIOR

Sistema musculosquelético

La eversión del pie significa peroneal largo y corto intactos. El tibial anterior produce dorsiflexión del tobillo, y es palpable en su inserción en el navicular. La flexión plantar del tobillo indica el tríceps sural; la flexión de la rodilla, un cuadríceps femoral intacto; y la flexión de la rodilla, músculos de la corva intactos; la extensión de la cadera, glúteo mayor intacto; y la abducción de la cadera, un glúteo medio intacto. Se palpan los huesos del pie, la tibia, la rótula y los cóndilos femorales. Se miden los límites de movimiento de las articulaciones. El movimiento subastragalino se determina mediante inversión y eversión del talón, con el tobillo sujeto en posición neutra. El movimiento del tobillo se documenta como grados de dorsiflexión y flexión plantar, con 0 grados como punto neutro. El movimiento de la rodilla se registra, y la extensión completa es 0 grados. Se mide el movimiento de la cadera mientras se estabiliza la pelvis con una mano para reducir al mínimo el movimiento lumbosacro y sacroiliaco. La evaluación de los ligamentos del tobillo se describe en "Fracturas y luxaciones del tobillo". La evaluación de los movimientos de la rodilla se describe en "Lesiones en la rodilla".

Sistema vascular

Los pulsos son palpables en un punto lateral a la base del primer metatarsiano (dorsal del pie), por detrás del maléolo medial (tibial posterior), en la fosa poplítea (arteria poplítea), y en el triángulo femoral (arteria femoral). Se observa llenado capilar en los lechos ungueales.

Sistema nervioso

La sensación intacta en ambos lados del dedo indica un nervio digital indemne; en la primera membrana interdigital, un nervio peroneal profundo intacto; en la cara lateral del pie, nervios sural y peroneal superficial intactos; y en la parte medial del dorso del pie, un nervio safeno indemne. Sistema motor: la contracción de los músculos tibial anterior, peroneo largo y corto, indica un nervio peroneo común intacto; del tríceps sural, un nervio tibial indemne; del cuadríceps femoral, un nervio femoral intacto; y de los músculos de la corva, un nervio ciático indemne. Los reflejos tendinosos profundos intactos del tríceps sural indican una raíz nerviosa S1 intacta, y del tendón rotuliano, una raíz del nervio L4 intacta.

Dos lesiones de las extremidades que requieren una mención especial son las fracturas abiertas y los síndromes de compartimiento. Las fracturas abiertas se gradúan de 1 a 3, y el 3 es la más grave, y la que tiene la incidencia mayor de complicaciones (es decir, osteomielitis y falta de unión). Las fracturas abiertas de   grado 1 tienen heridas menores de 1 cm de longitud; las heridas de grado 2, más de 1 cm de longitud, pero limpias sin tejido desvitalizado; las heridas de grado 3 tienen una longitud mayor de 10 cm, o están notablemente contaminadas, presentan tejido desvitalizado (p. ej., lesiones por arrancamiento o aplastamiento), o fracturas conminuta y lesión vascular vinculadas. Las fracturas de grado 3 se dividen adicionalmente en tres grupos. Las fracturas 3A se caracterizan por la ausencia de denudación perióstica, y no tienen una lesión vascular relacionada. Las fracturas 3B presentan denudación perióstica, y pérdida de tejidos blandos. En general, las lesiones 3B no se pueden cerrar primariamente y requieren una transferencia de tejidos blandos para cobertura. Las fracturas 3C se caracterizan por la presencia de lesión vascular vinculada que amenaza al miembro, o lesión significativa de nervio.

Los síndromes de compartimiento son causados por el aumento en la presión hidrostática en un espacio aponeurótico cerrado, o compartimiento. Hay muchas causas de aumento de la presión, con inclusión de contusión de músculo, hemorragia al interior del compartimiento, u oclusión del flujo venoso de salida del compartimiento.