EXAMEN RECTAL

Este examen debe considerarse dentro del examen del abdomen y ginecológico ya que aporta información valiosa, se realiza de forma uni o bidigital la palpación rectoabdominal y rectovaginal. Dentro de los principales motivos de consulta encontramos la hemorragia como signo de funcionamiento anormal del útero, se presenta en distinta época de cada ciclo menstrual, oligomenorrea o polimenorrea, en cuanto a cantidad, hipomenorrea, menorragia, en cuanto a duración hipermenorrea. Las causas obstétricas dentro de la hemorragia tenemos:

• Las del primer trimestre: embarazo ectópico, abortos, enfermedad trofoblàstica.
• El segundo trimestre: placenta previa y abrupto placentae.
• Tercer trimestre: vasos previos.

Después del parto las causas de hemorragia son las asociadas a hipotonía y atonía uterina, acretismo placentario e iatrogénica por traumas en el canal genital. En el puerperio sangrados por desgarros en el perinè y rafias del introito vaginal. Entre las causas sistémicas tenemos púrpura, enfermedad de Von Willebrand. Posterior a la menopausia se da el sangrado por pólipos, lesiones benignas y malignas. El dolor como manifestación principal se averigua: forma de comienzo, duración, localización, factores asociados que lo exacerban o alivian. En ginecología los dolores más frecuentes son cefalea, dolor abdominal, mamario, pélvico agudo, pélvico crónico (mayor de 3 meses) y se debe establecer el diagnóstico diferencial con patología tipo abdominal y psiquiátricas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS PALPABLES EN EL EXAMEN ABDOMINAL

El reto que nos plantea la masa abdomino-pélvica a los ginecólogos empieza por el diagnóstico clínico. Los síntomas son muy inespecíficos; desde ligeras molestias abdominales, sensación de peso o distensión abdominal hasta síntomas de origen gastrointestinal, urinarios o incluso endocrinos.

Es una de las quejas principales en la consulta ginecoobstetrica, puede ser el hallazgo por parte de la paciente de la presencia de una masa en hemiabdomen inferior y esta puede ser la manifestación de diversas enfermedades benignas o malignas, tanto de órganos genitales como extragenitales. El examen físico permite descubrir o descartar desordenes en otros aparatos y sistemas, pero el objetivo final del examen físico ante el hallazgo de una masa es el examen local del abdomen y de los órganos genitales externos e internos. Este examen se hace con los cuatro componentes del examen como son inspección, palpación, percusión y auscultación, complementado con diversos métodos auxiliares de diagnóstico. De esta forma acercarnos de alguna manera a una posible etiología ya que esta sintomatología puede ser por diversas causas.

Vamos a comenzar hablando de examen abdominal, como se dijo anteriormente es elemento diagnóstico fundamental para la evaluación de las masas palpables. La exploración clínica supone un paso fundamental en el abordaje diagnóstico donde se obtiene una sensibilidad del 93% con una especificidad del 63%.

INSPECCION

Cuando a través del examen físico hayamos detectado la presencia de una masa, debemos buscar:

1. localización

2. forma

3. tamaño

4. consistencia

5. contorno

6. movilidad respiratoria

7. sensibilidad.

8. relación con los órganos vecinos

9. relación con la pared abdominal

10. Presencia de pulso

Sin dejar de lado la importancia de la PERCUSION y la AUSCULTACION

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MASAS ABDOMINALES MASAS DE ORIGEN PARIETAL

Los tumores parietales dan lugar a una masa circunscrita, móvil con la pared e inseparable de ella, sin conexión con órganos profundos y de sonido mate sobre un fondo claro.

MASAS DE ORIGEN PERITONEAL

La mayoría son colecciones serosas, sanguíneas o purulentas que pueden producir gran tensión y en ocasiones dar la impresión de que hubiera una masa. La peritonitis tuberculosa o de otro origen, generalizada o localizada, es una causa común; también la ascitis enquistada, generalmente tuberculosa, o más frecuentemente la ascitis libre de cualquier origen.

MASAS DE ORIGEN INTESTINAL

La distensión gaseosa, sumada a la laxitud de la pared, produce abultamiento uniforme y timpanismo. Los bolos fecales se confunden a menudo con blastomas. Su sitio más común es el asa sigmoidea.

POR AUMENTO DE VOLUMEN DE UN ÓRGANO DETERMINADO

Casi todos los órganos abdominales deben tenerse en cuenta para el diagnóstico diferencial.

POR NEOPLASIAS ABDOMINALES

La tumoración abdomino-pélvica puede ser de origen ginecológico, urinario, intestinal, retroperitoneal y otros. Cuando se sospecha una masa ginecológica el diagnóstico diferencial sigue siendo muy amplio y va a depender en gran medida de la edad de la paciente y de la imagen ecográfica. La sospecha de malignidad se ve aumentada en la mujer premenárquica y en la posmenopáusica.

MASAS UTERINAS

1. con respecto a su situación, lo hace preferentemente en el hipogastrio

2. cuando le imprimimos movimientos a la masa en su polo superior, éstos son transmitidos al cérvix.

3. cuando desplazamos la masa, en dirección hacia la línea media del abdomen, manteniendo localizado el cuello uterino, también se aleja éste de la mano exploradora, si permanece en su sitio, sin desplazarse, comprobaremos que la masa no hace parte del cuerpo uterino.

MASAS PARAUTERINAS

Pueden estar separadas del útero en forma muy neta o bien, por su tamaño o localización, ser tan contigua que da la impresión de formar parte del mismo. La mayoría de las masas parauterinas se encuentran a los lados izquierdos o derecho del útero menos frecuentemente por detrás de él y más raras veces por delante.

MASAS DE ORIGEN OVARICO

Generalmente son redondos y lisos, su tamaño es variable y depende de su movilidad; cuando se encuentra en la pelvis menor puede ocupar el espacio lateral y posterior a la izquierda o derecha del útero.

MASAS DE ORIGEN TUBARICO

Son extremadamente raras y casi siempre corresponden a procesos infecciosos o gestacionales, la acumulación de material purulento en su interior distiende la trompa y le confiere una forma de huso y consistencia quística renitente.

MASAS DEL LIGAMENTO ANCHO

Estos tumores no son tan comunes, pero ofrecen las características precisas que con tan solo el examen físico se puede hacer diagnóstico en la mayoría de los casos. Corresponden a tumores originados en el paraoóforo o resto embrionario de tubulillos mesonéfricos, situado en el ligamento ancho junto al útero (quiste ovárico), o fibromas subserosos del útero cuyo pedículo ha desaparecido y han migrado a hojas del ligamento ancho o a fibromas originados directamente entre dichas hojas, indiferenciables, en la práctica, de otros tumores.

MASAS DE ORIGEN EXTRAGENITAL

Las masas de origen extragenital de acuerdo con el lugar de aparición puede decirse que son provenientes tanto de genitales externos como internos.

DISTOPIAS UTERINAS

Son trastornos que se relacionan con la ubicación del útero en la cavidad pélvica. Para ello debemos conocer las nociones de posición, versión y flexión del útero

TIPOS DE DISTOPIAS UTERINAS:

Variaciones de la posición: son menos frecuentes, estas se presentan por que el útero pierde su posición habitual por desplazamiento producido por una gestación ortotopica en desarrollo, por una fibro-matosis o un proceso neoplásico o infeccioso.

1. Anteposición:

2. Retroposición.

3. Latero posición

4. Elevación

5. Descenso

Variaciones de la versión: Cuando el útero gira en torno a un plano que pasa por el istmo pero los ejes longitudinales del cuerpo y del cuello conservan su misma relación.

1. Ante versión

2. Retroversión

3. Latero versión

Variaciones de la flexión: corresponde a alteraciones de la relación entre el eje

longitudinal del cuerpo uterino y del cuello,

1. Hiperanteflexion

2. Retroflexión

3. Lateroflexion