Mónica Jaramillo, MD

Las presentaciones clínicas de la enfermedad isquémica cardiaca incluyen:

1. Angina de pecho estable.

2. Isquemia silenciosa.

3. Angina inestable.

4. Infarto del miocardio.

5. Falla cardiaca.

6. Muerte súbita.

“Síndrome coronario agudo” es el término que se refiere a cualquier constelación de síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda; comprende la angina inestable y el infarto agudo del miocardio. Es causa reconocida de un elevado número de consultas en los servicios de urgencias. Por muchos años la angina inestable se ha considerado un síndrome intermedio entre la angina crónica estable y el infarto agudo del miocardio. La angina inestable y el infarto del miocardio en evolución comparten un sustrato anatómico común, y se ha demostrado que son presentaciones clínicas diferentes que resultan de un mecanismo común fisiopatológico, principalmente la ruptura o erosión de una placa aterosclerótica, con diferentes grados de trombosis local y embolización distal.

Se han desarrollado criterios clínicos que permiten tomar decisiones tempranas y elegir el mejor tratamiento con base en la estratificación de riesgo y objetivos de intervención. En la práctica se encuentran dos categorías de pacientes:

1. Pacientes en quienes se sospecha un síndrome coronario agudo, con dolor torácico en el momento de la consulta y elevación persistente del segmento ST o bloqueo reciente de rama izquierda. La elevación del segmento ST generalmente refleja una oclusión coronaria aguda total. El objetivo terapéutico es la recanalización rápida, completa y sostenida por medio de tratamiento fibrinolítico o de angioplastia primaria.

2. Pacientes que consultan por dolor torácico y anormalidades del ECG que sugieren isquemia miocárdica aguda. No tienen elevación persistente del segmento ST, pero pueden presentar depresión del mismo, persistente o transitoria, o inversión de la onda T, aplanamiento de las ondas T o cambios electrocardiográficos no específicos; pueden tener ECG normal. Los pacientes con anormalidades electrocardiográficas pero sin síntomas también deben ser incluidos en esa categoría. La estrategia en estos casos es mejorar la isquemia y sus síntomas, observar al paciente, tomar ECG seriados, medición repetida de marcadores de necrosis cardiaca (troponina y CPKmb) e iniciar el tratamiento adecuado si se confirma el diagnóstico.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Las principales presentaciones de la angina inestable e infarto del miocardio sin elevación del ST son:

1. Angina en reposo: en reposo y prolongada, usualmente de más de 20 minutos de duración.

2. Angina de reciente comienzo: angina de reciente aparición, severa, con clase funcional al menos de III en la clasificación de la Sociedad Canadiense de Cardiología (con mínimos esfuerzos o que limiten las actividades diarias normales de los pacientes).

3. Angina en “crescendo”: angina diagnosticada previamente que ha llegado a ser más frecuente, mayor en duración o se desencadena con umbral menor.

4. Angina postinfarto: se presenta en las seis primeras semanas después de un infarto del miocardio.

CUIDADO HOSPITALARIO

Los medicamentos y categorías de tratamiento se pueden dividir en 5 clases: agentes antiisquémicos, agentes antiplaquetarios y antitrombina, fibrinolíticos y revascularización miocárdica.

TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO

La formación del trombo puede ser reducida y la resolución del trombo facilitada por medicamentos que inhiben la trombina directamente (hirudina) o indirectamente (heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular), agentes antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel y antagonistas de la glicoproteína IIb/ IIIa) y/o agentes fibrinolíticos.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Los anticoagulantes disponibles para aplicación parenteral incluyen la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular y la hirudina; por vía oral están disponibles los cumarínicos. La combinación de heparina con ASA disminuye la tasa de muerte hasta en 54% durante la primera semana, y cuando se combina con heparina de bajo peso molecular y no fraccionada, hasta en 63%. La mayoría de los beneficios son a corto plazo y no se mantienen por largo tiempo. La heparina no fraccionada intravenosa no debe suspenderse abruptamente a fin de evitar el “efecto de rebote”: debe iniciarse primero heparina subcutánea. Cuando se usa la heparina no fraccionada con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa se recomienda disminuir el bolo inicial a 50 U/kg y mantener el PTT entre 40 y 50. 

Inicialmente no se recomendaba el uso de heparina de bajo peso molecular con inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa. Los datos no son definitivos, pero parece que estos dos medicamentos pueden ser usados juntos sin evidencia de aumento en el sangrado mayor al comparar la enoxaparina con heparina no fraccionada. La dosis de heparina no fraccionada recomendada es un bolo inicial de 70 U/kg seguido por infusión a 15 U/kg, titulándola para mantener el PTT entre 1,5 y 2 veces. La enoxaparina se recomienda a dosis de 1 mg/kg SC cada 12 horas. Como la excreción de la enoxaparina es renal, la dosis debe ser menor en ancianos y pacientes con compromiso renal.

TROMBOLISIS

No es recomendada para pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, bloqueo de rama izquierda de nueva aparición o infarto posterior.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

El manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo requiere estratificación de riesgo continuo. Las metas de las pruebas no invasoras son determinar la presencia o ausencia de isquemia en pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria y estimar el pronóstico del paciente. El ECG de ejercicio sigue siendo la prueba más razonable en quienes pueden hacerlo y tienen electrocardiograma en reposo, en el cual los cambios del ST son interpretables. Los pacientes con patrones del ECG que podrían interferir en la interpretación de los cambios del ST (cambios basales del ST, bloqueo completo de rama izquierda, Wolf-Parkinson- White) deben tener una prueba de ejercicio con imágenes. Los pacientes que no pueden hacer ejercicio deben tener una prueba de estrés farmacológico con imágenes (medicina nuclear o ecocardiograma).

ESTRATEGIAS CONSERVADORA O INVASORA TEMPRANA

En la “estrategia conservadora temprana”, la arteriografía coronaria se reserva para pacientes con evidencia de isquemia miocárdica recurrente (angina en reposo o con mínima actividad o cambios dinámicos del segmento ST) o una prueba de estrés fuertemente positiva a pesar de tratamiento médico intensivo. En la estrategia “invasora temprana”, cuando no hay contraindicaciones para revascularización miocárdica, se recomienda arteriografía coronaria y revascularización dirigida angiográficamente.

REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

La revascularización miocárdica se refiere a la intervención coronaria percutánea o a la cirugía de revascularización miocárdica. Los pacientes con anatomía coronaria de alto riesgo probablemente se benefician más con la revascularización, tanto en síntomas como en supervivenciaa a largo plazo. Los procedimientos percutáneos involucran dilatación con balón seguida de colocación de un stent, lo cual reduce la probabilidad de cierre agudo del vaso y de re-estenosis tardía. Un avance importante en la revascularización percutánea ha sido la introducción de los inhibidores de los receptores de la glicocoproteína IIb/IIIa.