La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestación. No obstante, estos parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para predecir el parto pretérmino. En la mayoría de casos en los que la paciente ingresa con el diagnóstico clásico de amenaza de parto pretérmino, el riesgo real de desencadenarse el parto es muy bajo (20-30%).

Existen métodos objetivos que evalúan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos. Entre estos métodos podemos destacar la ecografía transvaginal y métodos bioquímicos como la fibronectina, la detección de IGFBP-1 (Partus test®) o PAMG-1 (Parto Sure®). Por su bajo coste y su facilidad en la aplicación clínica en nuestro contexto, nuestro centro utilizará la medición de la longitud cervical como la exploración complementaria de primera elección.

La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial. En la mayoría de casos, desconocemos la causa desencadenante (causa idiopática). Otras veces, existe una razón más o menos obvia (gestación múltiple, polihidramnios.....) que explique la aparición de la dinámica. En otras ocasiones, podemos identificar focalidad infecciosa de otras partes del organismo (pielonefritis, apendicitis...). Pero la causa conocida más frecuente es la infección/inflamación intraamniótica subclínica, presente, según datos del Hospital Clínic y de forma muy similar a lo reportado en la literatura, en un 18% del total de mujeres que ingresan por amenaza de parto prematuro. Dado que la literatura refiere un mayor riesgo de parto pretérmino espontáneo y consecuentemente de morbilidad neonatal asociada, la identificación de esta etiología podría tener una importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación en estos casos. Es por este motivo que incluiremos la realización de una amniocentesis en el proceso diagnóstico en los casos en los que se desconozca la etiología desencadenante.

Se excluyen de este protocolo la ruptura prematura de membranas, la sospecha diagnóstica/diagnóstico de corioamnionitis y las metrorragias del tercer trimestre, que se tratarán en protocolos específicos.

MANEJO EN URGENCIAS

1. En pacientes de BAJO riesgo y en aquellas de ALTO riesgo (sólo por criterios CLÍNICOS sin modificaciones cervicales):

-Si existe dinámica uterina regular:

Reposo y observación 2-3h en el área de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales considerando la posibilidad de administrar una dosis única de nifedipina:

- Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podrá valorarse el alta domiciliaria con reposo relativo 24 h.

- Si no cede la DU, pero no hay modificaciones cervicales, valorar ingreso hospitalario u observación durante 12-24 h. Inicialmente, NO se administrará tratamiento tocolítico ni corticoides de forma sistemática. Sólo se utilizarán los tocolíticos como tratamiento sintomático y con una pauta de 12-24 horas si precisa (utilizar prioritariamente nifedipina). Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomático.

- En caso de objetivar modificaciones cervicales, ingreso hospitalario.

2. En ausencia de dinámica uterina regular, o cuando las modificaciones cervicales han sido un hallazgo en una paciente asintomática, es necesario valorar los parámetros considerados de alto riesgo con precaución, dado que pueden no relacionarse con el parto pretérmino. Estos hallazgos (ej. cérvix corto), en ausencia de clínica, NO SON TRIBUTARIOS de tratamiento tocolítico ya que pueden representar el extremo de la normalidad. En estos casos, valorar un seguimiento (en 1-2 semanas) en la Unidad de Prematuridad. Como medida de precaución, podría recomendarse restringir la actividad laboral evitando la bipedestación prolongada hasta evaluar la evolución clínica5.

3. El resto de pacientes, con dinámica uterina y modificaciones cervicales, serán tributarias de ingreso con el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.

INGRESO HOSPITALARIO

El ingreso incluye reposo absoluto 24 h (permitiendo higiene personal si el cuadro clínico lo permite) y control materno-fetal.

1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Además del NST y ecografía transvaginal de UCIAS:

- Ecografía fetal básica: estática fetal, líquido amniótico, biometrías.

- Analítica: Hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR.

- Cultivo vagino-rectal SGB (1/3 externo de vagina) si no se había realizado en las cinco semanas anteriores.

- Urinocultivo.

- Frotis endocervical: SÓLO se realizá en caso de en mujeres portadoras cerclaje cervical o síntomas sugestivos de vaginosis o vaginitis (ej.candidiasis).

- Amniocentesis diagnóstica: Se propondrá en gestaciones únicas y ≤32.0 semanas la conveniencia de realizar una amniocentesis para descartar la infección intraamniótica en casos en los que no exista otra etiología que justifique la dinámica uterina. En nuestra serie (20008-2013), por debajo de la semana 32.0 (n 181), la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo para diagnosticar infección fue del 89%, 20%, 32% y 81%, respectivamente.

Los riesgos de la prueba son mínimos (≤ 0.6% de RPM). Se realizará, previo consentimiento informado y evaluando el estado serológico materno (anexo 3) con aguja de 22G (o 20G). Se extraerán 20cc para determinar:

-Glucosa

-Tinción de Gram

-Cultivo de líquido amniótico aerobios y anaerobios

-Cultivo de micoplasmas

-QF-PCR (ej. en edades gestacionales previables)

En gestaciones únicas >32.0 semanas o gestaciones múltiples no se propondrá la amniocentesis de forma sistemática, ya que la prevalencia de infección intraamniótica en estos casos es baja, aunque deberá ser valorada si existe sospecha clínica de infección (ej. PCR en aumento, febrícula...).

2. CORTICOIDES: Entre las 24.0 y las 34.6 semanas6. Betametasona (Celestone Cronodose) 12 mg/24h durante 2 días. En casos muy seleccionados y consensuado con los padres se puede considerar entre las 23.0-23.6 semanas. Proseguir según protocolo específico si persiste el riesgo.

3. TOCOLISIS: El objetivo de los tocolíticos es la inhibición de la dinámica uterina para completar la tanda de maduración pulmonar fetal y/o la neuroprofilaxis (siempre que no existan motivos para dejar evolucionar el parto).

Si se reinicia dinámica uterina, se valorará su reintroducción. No debe emplearse si existe alguna contraindicación para prolongar la gestación:

- < 34,0 semanas: Si glucosa ≤ 5 mg/ml y tinción de Gram con gérmenes.

- ≥ 34,0 semanas: hallazgo de glucosa ≤ 5 mg/ml o tinción de Gram con gérmenes

- Cultivo positivo en líquido amniótico

- Contraindicación de proseguir con la gestación (sospecha de desprendimiento prematuro de placenta, descompensación de enfermedad materna, etc).

La utilización de tocolíticos se individualizará en función de la edad gestacional:

- Gestaciones ≥ 36.0 semanas: Se suspenderá todo tipo de tratamiento tocolítico.

- Gestaciones 35.0-35.6 semanas: Se optará por una conducta poco agresiva. Se suspenderá el tratamiento tocolítico endovenoso y se indicará reposo. De forma opcional, si precisa, se administrará tocolisis vía oral respetando el reposo nocturno.

- Gestaciones < 35.0 semanas:

PRIMERA LÍNEA DE TOCOLISIS

-< 24.0 semanas: INDOMETACINA (anexo 4, página 9).

-≥ 24.0 semanas: NIFEDIPINA (pauta 8). Si riesgo cardiovascular/medicación antihipertensiva: ATOSIBAN (pauta en página 8).

SEGUNDA LÍNEA DE TOCOLISIS: En los casos en los que no haya respuesta al tratamiento o intolerancia a los tocolíticos de primera línea, cambiar a tocolíticos de segunda línea:

- ATOSIBAN

- En gestaciones únicas/NO riesgo cardiovascular/NO diabetes puede contemplarse la utilización de RITODRINE (pauta en página 9)

Además, en la utilización de tocolíticos debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:

TERAPIA TOCOLÍTICA COMBINADA

Si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinámica uterina persistente, se valorará la posibilidad de terapia combinada considerando la edad gestacional, las modificaciones cervicales y si la pauta de maduración pulmonar ha sido completada. Puesto que las terapias combinadas tienen mayor número de efectos adversos7, su uso (de manera pautada) debe estar justificado y bajo monitorización materna. Usar preferentemente nifedipina + atosiban.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Dado que no está demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento, se suspenderá todo tratamiento tocolítico después de 48h de tratamiento. En caso de reinicio persistente de dinámica uterina, con riesgo muy elevado de parto pretérmino ≤ 32.0 semanas o de dinámica persistentemente sintomática que impide el alta aunque no confiera riesgo inminente, se considerará prolongar el tratamiento ya sea durante el ingreso o de forma ambulatoria. Su indicación debe estar justificada.

4. ANESTESIA LOCOREGIONAL

En pacientes con parto establecido y que requieran anestesia loco regional, valorar iniciar o mantener tocolisis para completar maduración pulmonar fetal. En estos casos, pasar a dieta famis o limitar la ingesta (de acuerdo con Servicio de Anestesiología) si se prolonga la situación clínica.

5. ANTIBIÓTICOS.

La exposición de membranas (salvo si cultivos positivos) “per se” NO es una indicación de antibioterapia ya que no existe suficiente evidencia en la literatura ni recomendación específica en guías clínicas internacionales sobre su utilización profiláctica.

6. ESTUDIO DE BIENESTAR FETAL (durante el ingreso y si estabilidad clínica)

- Ecografía: 1 vez por semana

- FCF diaria. Si estabilidad, no es necesario NST diario. NST previo al alta.

7. CUIDADOS GENERALES

- Reposo relativo durante 48 horas permitiendo la movilización para higiene y comidas. Siempre que no presente dinámica uterina, a partir de las 48h se permitirá movilización relativa (por ejemplo, dos paseos al día).

- Dieta rica en residuos +/- fibra v.o. o, si es necesario, laxantes emolientes u osmóticos: 2 sobres juntos con abundante líquido o máximo hasta 3 sobres (Emúliquen simple®, Oponaf®, Emportal®). Una vez reestablecido el ritmo intestinal, disminuir la dosis.

- HBPM profiláctica (5000U/24 horas sc si > 60 Kg y 2500 U/24 horas sc de HBPM si peso materno pregestacional es < 60 Kg) en gestantes que cumplan 3 o más de los siguientes factores trombóticos menores (recomendación SEGO 2012):

- > 35 años

- Paridad > 2

- Sd. Varicoso grave (grandes venas varicosas sintomáticas o asociadas con flebitis/edema o cambios en la piel)

- Ingreso hospitalario

- Inmovilización (≥ 3 días de reposo en cama)

- Deshidratación

- Gestación múltiple

- IMC > 30 Kg/m2 (al inicio de la gestación)

- Tabaquismo (≥ 15 cigarrillo)

- Infección sistémica que requiera antibióticos o ingreso

- Preeclampsia

- Hiperemesis gravídica

- Técnicas de reproducción asistida

-HBPM profiláctica en gestantes con al menos 1 de los siguientes factores mayores:

- Tromboembolismo previo

- Procedimiento quirúrgico intercurrente

- Lupus eritematoso sistémico, enfermedades inflamatorias, síndrome nefrótico

- Enfermedad cardíaca o pulmonar

- Trombofília congénita o adquirida

- Cáncer

- Uso de drogas vía parenteral

8. SOSPECHA DE PARTO INMINENTE O PROGRESIÓN DE LAS CONDICIONES OBSTÉTRICAS:

Recordar indicar:

- Neuroprofilaxis con sulfato de magnesio en partos <32.0 semanas (Ver protocolo). A pesar del potencial efecto sinérgico de bloqueo neuromuscular en pacientes con sulfato de magnesio y nifedipina, en series largas en que el uso de ambos fármacos ha sido concurrente, no se ha descrito. Sin embargo, para extremar la precaución, se realizará la monitorización cada 2 horas.

- Profilaxis antibiótica para SGB si se dispone de resultado positivo o desconocido.

- Dieta famis.

9. SEGUIMIENTO AL ALTA

Previamente al alta se permitirá la paciente deambular por la sala y movilizarse para su higiene personal durante 24-48 h según el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales.

No se considerará tratamiento oral de mantenimiento salvo excepciones justificadas.

Se remitirá a la paciente a un control en 1-2 semanas en la Unidad de Prematuridad para reevaluación del riesgo y con indicaciones de volver a urgencias si reaparición de la sintomatología.

Bibliografia.

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2 Palacio M, Cobo T, Bosch J, Filella X, Navarro-Sastre A, Ribes A, Gratacós E. Cervical length and gestational age at admission as predictors of intra-amniotic inflammation in preterm labor with intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Oct; 34(4):4.

3 Gomez R, Romero R, Nien JK, Chaiworapongsa T, Medina L, Kim YM, Yoon BH, Carstens M, Espinoza J, Iams JD, Gonzalez R. A short cervix in women with preterm labor and intact membranes: a risk factor for microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet.

4 Palacio M, Sanin-Blair J, Sánchez M, Crispi F, Gómez O, Carreras E, Coll O, Cararach V, Gratacós E. The use of a variable cut-off value of cervical length in women admitted for preterm labor before and after 32 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Apr;29(4):421-6

5 Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, Wolf FM. Working conditions and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2000 Apr;95(4):623-35.

6 Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3).

7 de Heus R, Mol BW, Erwich JJ, van Geijn HP, Gyselaers WJ, Hanssens M, Härmark L, van Holsbeke CD, Duvekot JJ, Schobben FF, Wolf H, Visser GH. Adverse drug reactions to tocolytic treatment for preterm labour: prospective cohort study. BMJ. 2009 Mar 5; 338:b.

8 RCOG Green-top Guideline No1b. Tocolysis for womwn in preterm labour. 2011.

9 Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP. Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011 Feb; 204(2):134.e1-20.

10 Loe SM, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Assessing the neonatal safety of indomethacin tocolysis: a systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol 2005;106:173–9.

11 Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD004352.