ACCIDENTE OFIDICO. ACTUALIZACION Y MANEJO

ALEJANDRA MARÍA RESTREPO HAMID
LINA MARÍA PEÑA ACEVEDO

Descargar FullText PDF

¿Qué es un accidente ofídico?

Es el accidente causado por la mordedura de serpientes que poseen e inoculan sustancias tóxicas, las cuales pueden dañar los tejidos y provocan alteraciones en las condiciones de salud de la víctima y en ocasiones, la muerte. La frecuencia y gravedad de estos eventos, sobre todo en algunas épocas del año, hacen que el tema adquiera relevancia para la salud pública.

En el mundo existen más de 3000 especies de serpientes, de las cuales el 10% son venenosas y responsables de las mordeduras en humanos, causando aproximadamente 3 millones de accidentes por año, con más de 150.000 muertes, hecho de gran importancia en los trópicos, donde la población más afectada es la del área rural. Es por esto que en Colombia, la ofidiotoxicosis se mantiene como un importante problema de salud pública, puesto que a pesar del sub - registro debido a factores como el curanderismo y la medicina tradicional, se notifican en promedio 3000 accidentes ofídicos por año, con una incidencia de 7.5 por cada 100.000 habitantes y una mortalidad entre 150 y 250 casos por año. La gran mayoría de accidentes ocurren en el área rural y su incidencia anual está sujeta a una importante variación climática.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL VENENO

Efectos locales y sistémicos de los venenos. Con relación al veneno, este es una secreción viscosa blanco - amarillenta de gran complejidad química que puede poseer hasta 30 fracciones diferentes, entre proteínas o péptidos con actividad enzimática o farmacológica; aminoácidos libres; ácidos orgánicos; azúcares como glucosa, manosa y galactosa; aminas biógenas como acetilcolina, histamina, serotonina; acidos grasos; agua, detritos celulares, iones como sodio, calcio y zinc; hialuronidasa, enzima que facilita la difusión del veneno a los

tejidos; riboflavina y L-aminoácido-oxidasa responsables del color amarillo del veneno y de las propiedades antibacterianas respectivamente.

El veneno de las diferentes especies y aún de la misma especie varía en su constitución según la edad de la serpiente, la localidad geográfica, la época del año y otros factores, teniendo en

cuenta que los venenos del mismo género tienen reactividad cruzada con algunas fracciones de los venenos de otros géneros de la misma familia.

Los efectos producidos por los venenos se pueden dividir en locales y sistémicos. El veneno de las serpientes que conforman el antiguo género Bothrops y Lachesis, se caracteriza por producir efectos locales como edema, hemorragia, flictenas, mionecrosis y dermonecrosis, sin embargo el  género Bothriechis no produce efectos locales marcados. Además producen también efectos sistémicos como hipotensión,  alteración de las pruebas de coagulación (desfibrinación, coagulopatía) con sangrado local y sistémico además de la toxicidad renal y muscular.

Es importante aclarar que el veneno del género Portidium es no coagulante por lo que no produce coagulopatía. El veneno del género Crotalus produce pocos efectos locales, siendo predominantemente neurotóxico, miotóxico (mioglobinuria), nefrotóxico y desfribinante, siendo el veneno más letal de los venenos de serpientes terrestres  colombianas. El veneno de las corales es esencialmente neurotóxico y miotóxico. 5,8. La función principal del veneno es facilitar la captura y digestión de la presa.

Principales componentes del veneno:

Fosfolipasa A2 (PLA2): Se dividen en dos grupos: I y II según la estructura primaria y enlaces disulfuro. Representan el componente más importante de los venenos de serpientes, responsables del efecto catalítico, de  la mionecrosis, neurotoxicidad, cardiotoxicidad, hemólisis y del efecto anticoagulante e inhibidor de la   agregación plaquetaria.
 

Hemorraginas: Son metaloproteinasas (MPs) de alto peso molecular, responsables de la lesión de la pared y endotelio capilar, de la digestión enzimática de las proteínas de la matriz extracelular y lámina basal, generando  el daño de la célula endotelial, hemorragia local y / o sistémica, formación de flictenas en la piel y necrosis hemorrágica, esta última conlleva a fibrosis y es la responsable de las secuelas por pérdida de segmentos de la extremidad.

Neurotoxinas: Afectan la unión neuromuscular y producen una parálisis fláccida. Pueden ser presinápticas o B-neurotoxinas como la de C.d.terrificus o postsinápticas o ɑ-neurotoxinas como los venenos de corales y  serpientes marinas, teniendo en cuenta que en el género Micrurus, existen algunos venenos con efecto pre y post sináptico. Existen otros tipos de neurotoxinas como las fasciculinas, que tienen un potente efecto inhibidor de las colinesterasas, las dendrotoxinas que bloquean los canales de potasio presinápticos, incrementando la  liberación de acetilcolina, y las kappatoxinas que producen estimulación del sistema nervioso autónomo. Los síntomas producidos por el efecto neurotóxico son: ptosis palpebral, oftalmoplejía, diplopía, visión borrosa, sialorrea, parálisis de la deglución y de los músculos respiratorios.

Miotoxinas: se conocen tres tipos diferentes de miotoxinas: las de bajo peso molecular (crotamina), las cardiotoxinas (elápidos) y la PLA2 miotóxicas que adicionalmente se dividen en neurotóxicas y no neurotóxicas. Las hemorraginas (PMs) producen miotoxicidad por la hemorragia e isquemia conllevando a fibrosis en el proceso de reparación y secuelas. Todas estas afectan a las fibras musculares. Como  consecuencia puede encontrarse dolor y debilidad muscular, aumento de los niveles de creatinkinasa, mioglobinuria, falla renal e hiperpotasemia secundaria.

Aminas biógenicas y sustancias proinflamatorias: luego de la inoculación del veneno se potencia la liberación de sustancias vasoactivas o proinflamatorias, se produce liberación de histamina por la degranulación  de los mastocitos secundaria a la acción de la PLA2; se produce un aumento en los niveles bradiquinina, por la acción enzimática de las proteasas sobre el quininógeno plasmático. Se potencia la síntesis de los derivados del ácido araquidónico como las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos facilitando además la quimiotáxis de células inflamatorias y macrófagos.  

Nefrotoxinas: Pueden producir daño primario directo al tejido renal, manifestado por glomérulonefritis  hemorrágica o proliferativa, necrosis tubular aguda o necrosis cortical, como un daño secundario, secundario a condiciones como hipovolemia, hipotensión o rabdomiolisis, que lleven a producir falla renal aguda (IRA).

El suero antiofídico puede ser: 

• POLIVALENTE: se utiliza para tratamiento de accidentes provocados por los géneros Bothrópico (mapaná), Crotálico (cascabel) y en algunos casos -por reacción cruzadapor el Lachésico (verrugosa). • MONOVALENTE: usados exclusivamente para la mordedura de un solo tipo de serpientes y pueden ser: 

• ANTIBOTRÓPICO: contra la mordedura de mapaná, taya x, cuatro narices 

• ANTICROTÁLICO: contra mordedura de cascabel • ANTILACHÉSICO: contra mordeduras de verrugosa, surucucú

• ANTICORAL: contra mordedura de corales

Se debe indagar sobre el tipo de actividad que realizaba el paciente en el momento del accidente ofídico, los elementos de protección en caso de estar laborando, el lugar de los hechos, los síntomas posteriores a la mordedura, el tiempo transcurrido entre el accidente y la consulta, las circunstancias del accidente, las características de la serpiente, la parte del cuerpo afectado, los antecedentes de accidente o uso de suero, los tratamientos no médicos y en general todas las variables contenidas en la ficha única de notificación del evento.

Verificar qué clase de serpientes habitan en la zona o por lo menos las características físicas externas predominantes e indagar su nombre común para así poder clasificarlas como venenosas o no e identificar el tipo de accidente ofídico.

El técnico de saneamiento ambiental municipal o el profesional encargado de esta área en cada municipio debe desplazarse al lugar del accidente para determinar factores de riesgo y posibles nichos ecológicos, así como el manejo y la disposición final de residuos, saneamiento básico, control de roedores y otros animales que hacen parte de la cadena alimenticia alrededor de las zonas habitadas.

ENCUENTRE EN ESTE ARTICULO:

• DIAGNOSTICO
• CUADRO CLINICO DEL ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO
• CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO BOTHROPICO Y TRATAMIENTO SUGERIDO SEGÚN EL ANTIVENENO DISPONIBLE.
• FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES MÁS COMUNES ASOCIADAS AL ACCIDENTE BOTHROPICO.
• FORMAS PARA EFECTUAR LOS TEST DE COAGULACIÓN, EN CASO DE NO TENER DISPONIBLELABORATORIO CLINICO.
• PRUEBAS DE LABORATORIO QUE DEBEN SOLICITARSE EN ACCIDENTE BOTHROPICO.
• TRATAMIENTO.

             -MEDIDAS PREHOSPITALARIAS

             -MEDIDAS HOSPITALARIAS. Manejo de soporte y definitivo

             -TERAPIA ANTIDOTAL. Tratamiento específico

             -SUEROS ANTIOFIDICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA

             -MODO DE APLICACIÓN

             -REACCIONES ADVERSAS TEMPRANAS SEGÚN EL MECANISMO IMUNOLÓGICOACCIDENTE

• LACHÉSICO. Manifestaciones clínicas y manejo.
• ACCIDENTE ELAPÍDICO. Manifestaciones clínicas y manejo.
• ACCIDENTE CROTÁLICO. Manifestaciones clínicas y manejo.
• ACCIDENTE OFÍDICO EN EL EMBARAZO