ACCIDENTES POR PICADURA DE ESCORPION.

Autor: Héctor Charry Restrepo. Biólogo. Especialista en ofidismo y aracnidismo. Miembro de número de las asociaciones Británica y Americana de aracnología. Director Científico del Centro de Investigación y Asesoría Ofidiológica “Ophidia”, entidad científica sin ánimo de lucro con sede en la ciudad de Manizales (Caldas) Colombia.

Definición.

Se denomina escorpionismo (también escorpiotoxicosis) al cuadro clínico característico producido por la picadura de un escorpión y que dependiendo de diversos factores puede revestir características mas o menos graves, pudiendo incluso causar la muerte a un ser humano adulto.

Incidencia.

El escorpionismo es un importante problema de salud pública en muchos países del mundo como India, Pakistán, Argelia, Sudáfrica, Túnez y Tanzania entre otros; en Australia y el sur de los Estados Unidos se presenta también una alta incidencia, con preocupantes cifras de mortalidad.

En América el escorpionismo es un problema grave en muchos países, entre los que se destacan México, Brasil y Venezuela; tan solo en México se registra un promedio de 200.000 accidentes año, con una cifra (promedio anual) de 750 muertes; en Brasil se reportan en promedio 5.000 accidentes por año, de los cuales 40 a 50 son mortales; en Venezuela es interesante el caso del estado de Sucre, donde se reporta una incidencia anual de 70 casos por cada 10.000 habitantes.

En Colombia la picadura de escorpión constituye un motivo frecuente de consulta, y en algunas regiones del país se registran niveles altos de incidencia, que parecen haberse incrementado en los últimos años, particularmente en algunos departamentos como Caldas, Antioquia, Tolima, Huila, Cundinamarca, Valle del Cauca, Santanderes y San Andrés entre otros. Se desconocen a ciencia cierta los índices de morbilidad y mortalidad, pero es posible que sean elevados. Se han conocido casos fatales en las poblaciones de Puerto Boyacá (Boyacá), La Dorada (Caldas), Honda, Melgar, El Guamo y Ortega (Tolima), Neiva, Aipe y Villa Vieja (Huila) y en Girardot (Cundinamarca), todas estas poblaciones ubicadas en el valle del río Magdalena, donde habitan las especies más peligrosas de Colombia.

En el departamento de Caldas se reportan numerosos accidentes cada año entre los que se han registrado casos graves y severos (tipo III y IV) en los municipios de Manizales, La Dorada, Norcasia, Victoria, Arauca y Belalcázar. Tan solo conocemos de un caso mortal registrado en el municipio de La Dorada. 

En la ciudad de Manizales (Caldas) no son raros los casos de picadura de escorpión y en los últimos meses hemos atendido frecuentes consultas de médicos y de autoridades ambientales y de salud pública, preocupados por el gran desconocimiento que en general se tiene acerca del tema y por el incremento notable de los accidentes causados por estos animales. En muchas ocasiones nos han solicitado la identificación taxonómica de especies y asesoría en la evaluación y tratamiento médico de los accidentes escorpiónicos.

Con el objetivo de dar respuesta a estas inquietudes, hemos elaborado el presente artículo, que pretende, de una forma muy general y sintética, contribuir al conocimiento básico de los escorpiones y brindar elementos de juicio para la evaluación y tratamiento médico de los accidentes, así como presentar unas propuestas posibles acerca de la prevención de los mismos, que puedan ser sugeridas y aplicadas en las comunidades de zonas endémicas. 

Generalidades.

Ubicación zoológica. Los escorpiones (llamados comúnmente alacranes) son quizás los animales terrestres más antiguos de la fauna actual, ya que se tienen evidencias de su existencia desde la era silúrica; se conocen numerosos fósiles de escorpiones que datan del periodo Carbonífero y en ellos se evidencia cómo ni su forma de vida ni su anatomía han sufrido transformaciones notables, por lo que pueden ser considerados auténticos fósiles vivientes. Desde su aparición, hace aproximadamente 450 millones de años, ocuparon todas las regiones templadas y cálidas del planeta (Fig. 1 descargar pdf).

Los escorpiones son invertebrados terrestres que pertenecen al phylum Artropoda (artrópodos), subphylum Chelicerata (quelicerados), clase Arachnida (arácnidos), orden Escorpionida (escorpiónidos). Se han descrito y clasificado hasta el presente 1.500 especies, y año tras año se descubren y se clasifican otras nuevas.

Phylum: Artropoda. (artrópodos)

Subphylum: Chelicerata. (quelicerados)

Clase: Arachnida. (arácnidos)

Orden: Escorpionida (escorpiónidos)

Especies de interés médico en Colombia.

Aún cuando todas las especies de escorpiones son venenosas, en la mayoría de ellas el veneno es de toxicidad baja para los seres humanos. Los escorpiones de interés médico en nuestro país pertenecen fundamentalmente a la familia Buthidae, géneros Centruroides sp, Tityus sp, Rhopalurus sp, y Ananteris sp, entre las cuales existen varias especies muy tóxicas, cuyo veneno puede llegar a ser mortal para los seres humanos.

Vale la pena agregar además, que no es extraño que puedan ingresar al país especies de escorpiones nativos de lugares muy distantes y que ingresan por los puertos y aeropuertos en cargamentos de productos agrícolas o de mercancías empacadas en cajas de madera. Los escorpiones son animales muy fuertes y pueden sobrevivir aún en circunstancias muy adversas, soportando ayunos prolongados y temperaturas muy altas o muy bajas; algunas especies poseen una extraordinaria capacidad de adaptación y se sabe que pueden colonizar con éxito ambientes muy diferentes a los de origen. Algunas especies se han descrito como exitosas viajeras, así, por ejemplo, en la actualidad habitan en el centro y sur de España especies de escorpiones provenientes del norte de Africa que parecen haberse adaptado perfectamente a su nuevo ambiente.

En Colombia hemos conocido también algunos casos de escorpiones viajeros, así por ejemplo, en la isla de San Andrés - donde no se habían reportado escorpiones- se han presentado en los últimos meses muchos accidentes causados por escorpiones de origen centroamericano que prácticamente están colonizado la isla

También se han conocido algunos casos muy insólitos, por ejemplo, en un cargamento de neveras provenientes de México y que desembarcó en Cartagena, se encontraron dentro de los “guacales” o cajas de madera, tres ejemplares de la especie Centruroides noxius especie cuyo veneno se considera mortal para el hombre; en otra ocasión fueron hallados dos ejemplares de la especie Tityus bahiensis, especie muy peligrosa nativa de Brasil, en un cargamento de pescado seco que arribó a Cali proveniente del Amazonas; y un caso aún más insólito y prácticamente inexplicable, lo constituye el hallazgo, en las estanterías de un supermercado en Bogotá de un escorpión que fue identificado como perteneciente a la especie Androctonus australis, ¡originaria de los desiertos de Africa!.

Debemos también mencionar que no solo en los Estados Unidos y en Europa, sino también en Colombia, existen personas coleccionistas de estos animales y que en torno a ellos existe también un comercio ilícito muy activo que incluye el tráfico de especies de todo el mundo, así pues, algunos escorpiones muy exóticos que han sido encontrados en algunos lugares pueden ser “mascotas fugadas” de alguna colección.

Esto significa que en muchos lugares los servicios de salud pueden estar ante la eventual posibilidad de tener que hacer frente a casos de escorpionismo muy graves y potencialmente mortales, causados no solamente por especies nativas, sino también por especies foráneas, difícilmente identificables.

En nuestro país, como ya se mencionó, únicamente los escorpiones de los géneros Centruroides, Tityus y Rhopalurus poseen venenos peligrosos para el hombre, que al ser inoculados pueden provocar reacciones severas e incluso la muerte.

Estos tres géneros pertenecen a la familia Buthidae (bútidos) cuyas características morfológicas propias permiten diferenciarlos de los miembros de otras familias de escorpiones que no representan un peligro serio para el hombre.

El veneno de los escorpiones.

Del veneno de escorpiones del genero Centruroides se han aislado y descrito algunas fracciones tóxicas, con actividad neurotoxica y cardiotoxica.

Mediante el uso de cromatografia, se han podido separar 75 péptidos distintos de este veneno. Entre estos componentes protéicos están por lo menos tres familias distintas de péptidos, los cuales reconocen a las moleculas receptoras que funcionan como compuertas, controlando la entrada y salida de iones a traves de la membranas celulares, principalmente de neuronas y de músculos. Estas moleculas, son llamadas canales ionicos, y entre los péptidos tóxicos presentes en el veneno de escorpión, hay los que reconocen los canales de sodio, potasio, y de calcio

Características y mecanismos de acción del veneno de los escorpiones.

El veneno de los escorpiones del género Centruroides está formado por proteínas de bajo peso molecular (7000 Da), probablemente polipéptidos, las cuales son genéricamente llamadas escorpaminas; su DL50 en ratones es de 0.096 mg/kg, lo que sugiere su elevada toxicidad. El veneno contiene además hialorunidasa, que aumenta la permeabilidad capilar para facilitar su absorción, y 5-hidroxitriptamina de la que depende la producción de dolor y edema en el sitio de la picadura. Una vez ocurrida ésta, localmente no hay liberación de bradiquinina, histamina, prostaglandinas u otros factores de inflamación.

Las escorpaminas llegan rápidamente a la circulación general y si son provenientes de especies muy venenosas, en minutos pueden matar a mamíferos pequeños. Estas proteínas tienen una afinidad selectiva por el sistema nervioso central y periférico; unas actúan a nivel de los canales iónicos, retardando la inactivación del sodio y prolongando así el potencial de acción, con aumento del tiempo para integrar la corriente generada por las membranas excitables de las células efectoras, y otras incrementan la liberación de acetilcolina y catecolaminas a nivel sináptico, tanto en las terminaciones músculo-esqueléticas, como en las neuronas autonómicas ganglionares. Los efectos netos son de neurotoxicidad y cardiotoxicidad, y son debidos a la acción directa de las catecolaminas y acetilcolina, lo que explica las manifestaciones clínicas del envenenamiento y da las bases para su tratamiento racional.

Manifestaciones clínicas generales.

La gravedad del accidente escorpiónico depende de muchos factores, entre los que se destacan la especie y el tamaño del escorpión agresor, la edad y peso de la víctima, la sensibilidad del paciente al veneno, la cantidad de veneno inoculado, el lugar de la picadura (proximidad de un nervio o dentro de un vaso sanguíneo), la resistencia física del accidentado, el estado previo de salud de la víctima y el tiempo transcurrido desde el accidente. Los casos más graves suelen presentarse en niños, mujeres gestantes y ancianos.

El cuadro clínico es el reflejo de las acciones tóxicas del veneno sobre los diversos órganos y sistemas; sus manifestaciones son muy variadas y en algunas ocasiones pueden ser incluso muy contradictorias. Los accidentes escorpiónicos presentan manifestaciones de tipo local en todos los casos y manifestaciones de tipo sistémico en los casos moderados y severos.

Manifestaciones locales: Estas se caracterizan fundamentalmente por dolor en el sitio de la picadura, dolor que puede ser muy intenso en algunos casos; parestesias locales que tienden a extenderse a todo el miembro; inflamación y enrojecimiento.

Manifestaciones generales: Según la gravedad del envenenamiento puede presentarse fiebre, salivación excesiva, sensación de lengua grande o “dormida”, hipertensión, sensación de cosquilleo o picazón en los labios y las palmas de las manos, dolor abdominal, calambres, espasmos musculares, estado de inquietud, prurito nasal y faríngeo, vómito, diarrea y priapismo.

Manifestaciones sistémicas: Son menos frecuentes y caracterizan a los accidentes moderados y severos. Además de las manifestaciones locales y generales, puede presentarse hiper o hipotensión arterial, arritmias cardiacas, tremores, agitación psicomotora, arritmias respiratorias, sensación de cuerpo extraño en la laringe, y fasciculaciones linguales.

En los accidentes severos, los síntomas anteriores se acentúan y puede aparecer además marcha atáxica, convulsiones, parálisis del paladar blando, disartria, dificultad para enfocar imágenes, lagrimeo, visión de halos rojos, ceguera transitoria, parestesia facial, dolor retroesternal, molestia vaginal, dificultad para la micción, priapismo, disnea, taquicardia y en algunos casos, bradicardia y edema agudo pulmonar. Calambres y espasmos musculares, dolor agudo abdominal. En mujeres gestantes puede producirse muerte fetal y aborto. En los casos severos la vida del paciente está en serio peligro.

Clasificación del accidente escorpiónico.

Con fines prácticos, la sintomatología se ha sistematizado de acuerdo a su evolución y gravedad, en cuatro grados de intoxicación que son:

Escorpionismo Grado I. (leve)

Dolor intenso e inmediato en el sitio de la picadura, con edema e hipertermia mínimo, y parestesias locales que no se extienden.

Escorpionismo Grado II. (leve-moderado)

A los síntomas mencionados se agregan dolor severo de tipo quemadura y parestesia que se extiende a todo el miembro afectado; pueden presentarse también parestesias en sitios lejanos al de la picadura, además de sensación de lengua grande o “dormida” así como hormigueo en los labios y las manos.

Escorpionismo Grado III. (grave)

Se presentan los síntomas de los grados I y II, y además efectos excitatorios de tipo neurológico, neuromuscular o cardiovascular; estos efectos se presentan en forma independiente y pueden ser:

a. Alteraciones neurológicas: Visión borrosa o doble, nistagmus, inquietud, irritabilidad, prurito nasal, sialorrea, broncorrea, sudoración, lagrimación, disfagia, lenguaje arrastrado o imposibilidad para hablar, mareos, vómito y priapismo.

b. Alteraciones neuromusculares: Extremidades inquietas, tics nerviosos, calambres y espasmos musculares intensos, dolor agudo abdominal, dolor retroesternal, parálisis de miembros inferiores, dificultad respiratoria, sensación de cuerpo extraño en la garganta.

c. Alteraciones cardiovasculares: predomina la hipertensión arterial, arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca con datos de miocarditis y edema pulmonar. En casos graves pueden presentarse coma y convulsiones verdaderas como resultado de encefalopatía hipertensiva.

Es importante considerar además que muchos pacientes al saberse picados por un escorpion, sufren reacciones emocionales de tipo histérico que no deben confundirse con las causadas propiamente por la acción de las toxinas escorpiónicas.

Escorpionismo Grado IV. (severo)

El accidente escorpiónico se considera muy grave o severo cuando se presentan simultáneamente síntomas severos de dos o tres de las alteraciones funcionales mencionadas en el grado III. En estos casos la vida del paciente corre alto riesgo.

Tratamiento del accidente escorpiónico.

La sistematización de la sintomatología nos da las pautas para el tratamiento del accidente escorpiónico. Los tratamientos y medicinas que aquí se proponen se basan en la experiencia que hemos obtenido en este campo en las ciudades de Manizales y La Dorada (Caldas), con 36 casos tratados en total (hasta noviembre 2006). Además hemos tenido en cuenta el importante aporte de los investigadores que han tratado este tema en los departamentos de Antioquia y Tolima.

Los protocolos de referencia siguen siendo los que se manejan en países como Brasil, México, Costa Rica y Argentina.

Tratamiento.

En todos los casos:

- Oxigenar.

- Hidratar adecuadamente.

- Vigilar estrictamente signos vitales cada 15 minutos.

- Tranquilizar a la víctima y sus familiares.

- Interrogar cuidadosamente para saber si hay antecedentes de enfermedades cardiacas, respiratorias, renales o de tipo alérgico.

- Lavar muy bien la zona afectada con agua y jabón.

- Tratar de identificar la especie de escorpión que ha causado el accidente.

Manejo del dolor:

Mediante la administración de analgésicos comunes, en principio inyectables (por ejemplo Tramadol, Dipirona, etc. dependiendo de la severidad del dolor).

En muchos casos se ha utilizado con éxito la realización de bloqueos locales o regionales mediante la infiltración de Lidocaína al 2% sin apinefrina, a dosis de 1 a 2 ml en niños y 3 a 4 ml en adultos; esta dosis usualmente se repite cada hora. Superada la crisis se continúa con analgésicos orales.

La aplicación local de bolsa con hielo o compresas frías, puede ser de alguna utilidad en el manejo inicial del dolor, si bien no tiene ninguna utilidad para modificar la absorción del veneno. Igualmente, no se ha demostrado ningún beneficio a la succión, dado que las cantidades de veneno inyectadas son mínimas y su absorción es muy rápida.

Vómitos:

Metroclopramida. IV. 0,2 mg/kg de peso en niños. 10 mg en adultos. Envenenamiento Grado III (moderado). El envenenamiento Grado III, se trata según la alteración funcional observada. Inicialmente se aplican analgésicos para mitigar el dolor; medidas generales de sostén y sintomáticas para mantener permeables las vías respiratorias y estables los signos vitales.

Síntomas de neuroexcitación y neuromusculares.

Se pueden corregir ambos con la administración endovenosa de diazepam a la dosis de 5 a 10 mg en adultos y 0.1-0.3 mg/kg en niños. Síntomas cardiovasculares. Se han utilizado con buenos resultados los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), los inhibidores de los canales de calcio, los vasodilatadores y recientemente algunos betabloqueadores.

Hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca:

- Captopril. Se administra por vía oral a dosis de 25-50 mg en adultos, 12.5 - 25 mg en escolares y adolescentes y 0.1 - 0.4 mg/kg/día en lactantes; las tomas pueden ser únicas cada 24 horas o cada 12 horas de acuerdo al caso. - Nifedipina, a dosis de 10-20 mg en adultos y 0.1 - 0.5 mg/kg en niños, por vía oral o sublingual, cada ocho a 12 horas.

Bradicardia:

- Atropina. Como bloqueador de los efectos muscarínicos y en niños si se presenta bradicardia sinusal o bloqueo aurico-ventricular total a una dosis de 0,02 mg/kg de peso. Hipotensión o choque. - (No asociados a hipovolemia). Dopamina o dobutamina.

No se debe dar de alta al paciente hasta hayan desaparecido completamente todas las alteraciones funcionales y es prudente además hacer profilaxis de tétanos. 

Grado IV.

El envenenamiento Grado IV, sin lugar a dudas es el más grave, y es potencialmente mortal, particularmente en niños pequeños, ancianos o pacientes previamente hipertensos. Este tipo de accidente se debe tratar en la Unidad de Cuidados Intensivos por el alto riesgo de paro cardiorespiratorio. Además de las medidas previamente citadas, en estos casos se debe pensar en aplicar el suero o antídoto antiescorpiónico. Es importante la identificación de la especie causante del accidente a la hora de elegir el suero antiescorpiónico, o tener una previa identificación de las especies de escorpiones que habitan en una determinada zona geográfica del país.

Para accidentes por escorpiones del género Centruroides sp, el suero de elección es el de origen Mexicano.

Para accidentes por escorpiones del género Tityus sp, el suero de elección es el de origen Brasilero.

Estos sueros no están disponibles comercialmente en Colombia; en caso de emergencia se pueden conseguir en:

Centro de Investigación y Asesoría Ofidiológica “Ophidia” Tel (096) 887 47 61 en la ciudad de Manizales (Caldas) Cel. 310 432 55 62. Dr. Héctor Charry Restrepo.

Allí disponemos de un reducido inventario de estos productos que está destinado exclusivamente para la atención de emergencias por accidentes tipo IV (severos). La dosis a aplicar es de 5 a 10 ampollas dependiendo de la gravedad del caso; el suero se aplica diluido en 100 ml de solución salina normal, para el caso de los niños, y de 250 ml para los adultos, para pasarlo entre 30 y 60 minutos.

Como se trata de un suero heterólogo de origen equino, se deben tener las mismas precauciones que con los sueros antiofídicos y siempre existe la posibilidad de que los pacientes presenten una reacción de tipo alérgico más o menos severa, que de presentarse se debe tratar en la misma forma que la reacción de tipo anafiláctico al suero antiofídico, con adrenalina, corticoides y antihistamínicos.

Sin embargo, hay que decir que los accidentes escorpiónicos severos no son muy comunes en Colombia y cuando se presentan, normalmente son atendidos sin el uso de antídotos específicos porque las entidades de salud no disponen de ellos, por lo que la vida de los pacientes se ve seriamente amenazada.

El tratamiento de los accidentes escorpiónicos grado IV exige el empleo a fondo de todas las medidas disponibles para conservar la vida del paciente y hacer frente a las posibles complicaciones, de las cuales las más temidas son la insuficiencia aguda respiratoria y el edema pulmonar. Los casos de escorpionismo grado IV deben ser atendidos en hospitales universitarios o clínicas especializadas y en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Atención, personal médico y de enfermería:

Si usted requiere antídotos, apoyo, asistencia o asesoría para tratar un accidente escorpionico, no dude en llamar para solicitar ayuda a los teléfonos:

Centro de Investigación y Asesoría Ofidiológica Ophidia. Tel (096) 887 47 61 en Manizales (Caldas) Dr. Héctor Charry Restrepo. Cel. 310 432 55 62.

Si este artículo le es de utilidad háganoslo saber, su opinión es importante. Comentarios, sugerencias, etc. Centro de Investigación y Asesoría Ofidiológica Ophidia: asophidia@gmail.com 

Charry H. 2006. “Accidentes por picadura de escorpión”. En: Memorias del primer simposio de Toxinología Clínica “César Gómez Villegas”. Laboratorios Probiol Ltda. Facultad de medicina Fundación Universitaria San Martín. Bogotá, diciembre de 2006.