Nasajpg.com
logo nasajpg.com, nasajpg.com

 

buscador

Buscador


Calculadoras Medicas  ·  20. mayo 2024

Abordaje interactivo de la Fibrilación Auricular en Urgencias

Fibrilación Auricular:

Taquiarritmia supraventricular con activación eléctrica auricular descoordinada originando una contracción auricular ineficaz. 

Abordaje interactivo de la Fibrilación Auricular en Urgencias


Equipo de Trabajo de Nasajpg.com | Dr. Pedro Padilla Arteta



Informacion Legal al momento de usar esta herramienta
Esta calculadora es una guía básica diseñada para ayudar en la realización del algoritmo de abordaje de la fibrilación auricular en urgencias. Ha sido creada con el objetivo de beneficiar a los pacientes, sin ánimo de lucro. Sin embargo, debido a que se encuentra en fase beta (pruebas), puede contener errores. En su desarrollo, se han integrado varias guías de manejo y protocolos de urgencias. Al utilizar esta herramienta, reconoces que los creadores no asumen ninguna responsabilidad por cualquier daño o perjuicio que pueda derivarse de su uso. Recuerda que tú eres el responsable de las decisiones finales en el tratamiento de tu paciente. Esta herramienta está destinada únicamente para ser utilizada por profesionales médicos de salud. No debe ser utilizada por personas sin la

Estamos muy atentos a sus comentarios para continuar mejorando esta iniciativa de hacer los algoritmos mas interactivos para ser llevados a la practica medica.  Recuerden que sus opiniones y/o sugerencias deben tener respaldo y si pueden colocar links de evidencias mucho mejor. también se reciben agradecimientos y correcciones a realizar.

ACC/AHA 2023: actualización en el tratamiento de la fibrilación auricular

Resumen

Cada vez hay más evidencia que respalda el beneficio de controlar temprano el ritmo en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular (FA) de novo. De hecho, no solo está generando un cambio de paradigma, sino que representa un paso importante para minimizar la carga de la enfermedad, tanto para los pacientes como para los servicios de atención médica del mundo. Existe evidencia que recomienda la ablación con catéter como primera línea en control del ritmo en pacientes seleccionados. Esta segunda parte aborda las diferentes estrategias de control del ritmo en FA.

Lo más importante de la guía

La FA es la arritmia sostenida más común en adultos, y se estima que aproximadamente 44 millones de personas (cifra en constante aumento) padecen FA o aleteo (flutter) auricular en todo el mundo.1-3 Además, hay muchos pacientes con FA no diagnosticada que suelen ser identificados:3

  • después de un accidente cerebrovascular (ACV),
  • durante el desarrollo de disfunción ventricular izquierda, o
  • de manera incidental (menos común).

Esta creciente carga es de origen multifactorial.1, 3 Las causas incluyen:1

  • envejecimiento de la población,
  • ↑ de la obesidad,
  • ↑ de la detección de la arritmia,
  • ↑ de la supervivencia con FA y otras formas de enfermedad cardiovascular (ECV).

La FA se asocia con un aumento en la demanda y los costos de la atención médica.1 En comparación con los pacientes sanos, los pacientes con FA de novo tienen cerca de 2.5 veces más riesgo de ingresos hospitalarios (visitas a los servicios de emergencias, por ejemplo) relacionados con ECV.1

¿Cómo se clasifica la arritmia?

La clasificación anterior de la FA, basada únicamente en la duración de la arritmia, aunque útil, tendía a abordarla una vez diagnosticada y se centraba, por ende, en las intervenciones terapéuticas.1 La propuesta de una nueva clasificación por etapas (figura 1) busca corregir las deficiencias de la clasificación anterior al reconocer la FA como una enfermedad progresiva.1

Docred media

Esta nueva clasificación es enfática en que se requieren diferentes estrategias para cada una de las etapas, desde la prevención hasta el tamizaje, pasando por el control de la frecuencia y el ritmo, ya en el abordaje terapéutico.1 También se subraya la necesidad de abordarla en las etapas más tempranas, haciendo hincapié en:1

Tales etapas no tienen que ser mutuamente excluyentes (por ejemplo, los factores de riesgo deben abordarse en múltiples etapas, en todo el continuum de la enfermedad).1 Asimismo, el tratamiento ha evolucionado con el tiempo y ha habido un cambio de paradigma, puesto que ya no solo se centra en la prevención de la recurrencia de la FA.1, 3

Este cambio de paradigma se fundamenta en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) denominados control de frecuencia versus control del ritmo, realizados hace más de dos décadas.3

 

Tratamiento contemporáneo: sistema de pilares

La base del tratamiento es implementar cambios en el estilo de vida para disminuir la probabilidad de desarrollar FA.1Una vez aparece la arritmia, hay tres puntos importantes de la atención (figura 2) que deben ser abordados específicamente en todos los pacientes y alinearse con sus objetivos terapéuticos (acrónimo SOS, del inglés):1, 2

  • Evaluar el riesgo de ACV y tratamiento, si corresponde.
  • Optimizar continuamente todos los factores de riesgo modificables.
  • Tratar los síntomas mediante estrategias de control del ritmo o de la frecuencia.
Docred media

Todo lo anterior apunta a evaluar y minimizar la carga de la enfermedad (impacto en los principales eventos adversos como muerte, ACV o progresión de la insuficiencia cardíaca, así como en la recurrencia de la FA), en el contexto de las necesidades y la calidad de vida (CdV) individuales del paciente.1, 3

Recomendación: a todos los pacientes con FA, ofrecer de manera equitativa terapias de reducción del riesgo de ACV, así como estrategias de control de la frecuencia o el ritmo y modificación del estilo de vida, según se indique para prevenir resultados adversos y mejorar CdV.1

Para resumir las recomendaciones de esta guía, se propone una secuencia de tres pasos:1

  • Aborde los factores de riesgo.
  • Prevenga los eventos tromboembólicos (ETE).
  • Controle el ritmo.

Esta primera parte comprende los pasos 1 y 2.

En primer lugar, ¿cómo abordar los factores de riesgo?

Difiere en la prevención primaria y secundaria de la FA.1

Recomendación: en prevención primaria, los pacientes con mayor riesgo de FA recibirán asesoría integral en modificación del estilo de vida, dirigida a la obesidad, la inactividad física, el consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo, la diabetes y la hipertensión.1

En prevención secundaria, el objetivo es reducir los síntomas, la carga arritmogénica, la recurrencia, la progresión a FA persistente, el riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad, en pacientes que ya tienen el diagnóstico.1

Recomendaciones

  • En pacientes con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 27 kg/m2), se propone un objetivo ideal de pérdida de peso de mínimo 10%.1
  • Se recomienda realizar ejercicio de moderado a intenso hasta un objetivo de 210 minutos/semana, para aumentar la capacidad funcional, el mantenimiento del ritmo sinusal y la CdV.1
  • A los pacientes que fuman se les debe recomendar abandonar el hábito (con la ayuda de tratamientos para este fin, si son requeridos).1
  • Los pacientes que buscan una estrategia de control del ritmo deben reducir o eliminar el consumo de alcohol.1
  • No ha demostrado ningún beneficio la abstención de cafeína para prevenir los episodios de FA, aunque puede reducir los síntomas de FA en pacientes que informan que la cafeína los desencadena o empeora.1
  • Para los pacientes con hipertensión arterial (HTA), se aconseja además un control óptimo de la presión arterial (PA).1
  • Puede ser razonable realizar pruebas de detección de apnea obstructiva del sueño, dada su alta prevalencia en pacientes con FA, aunque se desconoce su rol en el mantenimiento del ritmo sinusal.1

Segundo, ¿cómo prevenir el riesgo de tromboembolismo?

En cuanto a los esquemas de estratificación del riesgo, se formulas las siguientes recomendaciones:1

Recomendaciones

  • Evaluar el riesgo anual de ETE mediante una puntuación validada, como CHA2DS2-VASc.1
  • Identificar factores que indiquen un evidente mayor riesgo de hemorragia (hemorragia previa, fármacos que aumentan el riesgo, etc.), con el fin de establecer las posibles intervenciones para prevenir la hemorragia asociada a la anticoagulación.1
  • En pacientes con alto riesgo de sufrir un ACV, las puntuaciones de riesgo de hemorragia no deben usarse de forma aislada para determinar la elegibilidad para la anticoagulación oral, sino para identificar y modificar los factores de riesgo de hemorragia.1

La selección de la terapia de anticoagulación oral debe basarse en el equilibrio beneficio-riesgo:1

Recomendaciones

  • En pacientes con riesgo anual estimado de ACV/ETE ≥ 2%, basar en el riesgo la selección del tratamiento para reducir la probabilidad de ACV (figura 3), independientemente de si el patrón de FA es paroxístico, persistente o permanente.1
  • Reevaluar la necesidad y la elección del tratamiento de reducción del riesgo de ACV a intervalos periódicos para volver a estimar el riesgo de ACV versus hemorragia, el beneficio clínico neto y la dosificación adecuada.1

Inicio de la anticoagulación oral

Recomendaciones

  • En pacientes con riesgo anual estimado de ACV/ETE ≥ 2% (p. ej., CHA2DS2-VASc ≥ 2 en hombres y ≥ 3 en mujeres), tener en cuenta la anticoagulación para prevenir ACV/ETE.1
  • En pacientes sin antecedentes de estenosis mitral reumática de moderada a grave o válvula cardíaca mecánica, iniciar anticoagulantes orales directos (ACOD) en lugar de warfarina para reducir el riesgo de mortalidad, ACV/ETE y hemorragia intracraneana (HIC).1, 2
  • En pacientes sin indicación de tratamiento antiplaquetario, no se aconseja la aspirina sola o en combinación con clopidogrel como alternativa a la anticoagulación para reducir el riesgo de ACV/ETE.1
  • En pacientes sin factores de riesgo de ACV, la monoterapia con aspirina para prevenir ETE no ha demostrado ser beneficiosa.1
  • Para los pacientes que reciben ACOD, se recomienda vigilar las interacciones medicamentosas si son usuarios de otros fármacos, especialmente inhibidores/inductores del CYP3A4 y/o la glicoproteína p.1
  • Asimismo, evitar dosis de ACOD que no estén basadas en evidencia (tabla 1) para minimizar el riesgo de ETE o hemorragia mayor, y mejorar la supervivencia.1, 2
  • En los pacientes que reciben warfarina, mantener una razón normalizada internacional (INR, por sus siglas en inglés) entre 2 y 3, así como:1
    • manejo óptimo de las interacciones medicamentosas,
    • vigilancia en la ingesta de vitamina K en la dieta, y
    • monitoreo rutinario del INR (para mejorar el tiempo en rango terapéutico y minimizar el riesgo de ETE o hemorragia mayor).
Docred media
Docred media

¿Cuál es la opción no farmacológica?

Si bien la anticoagulación oral es el estándar de atención para reducir el riesgo de ACV isquémico en pacientes con FA, está contraindicada en algunos casos debido al excesivo riesgo de hemorragia mayor.1 Sin embargo, se han desarrollado técnicas quirúrgicas y percutáneas para ocluir la orejuela auricular izquierda (OAI) y así reducir el riesgo de ACV.1

 

 

Perlas clínicas: cuatro claves de las nuevas guías para llevar a casa

  • Sea flexible al utilizar puntuaciones de riesgo clínico para la predicción de ACV/ETE: las recomendaciones para la anticoagulación ahora se basan en el riesgo anual de ETE utilizando escalas de riesgo clínico validadas (aunque es la más común, es posible ir más allá del CHA2DS2-VASc).1
  • Considere la modificación del riesgo: los pacientes con FA y riesgo anual intermedio a bajo (< 2%) de sufrir un ACV isquémico pueden beneficiarse de estrategias que podrían modificar su riesgo de sufrir esta complicación.1
  • Prefiera un control temprano del ritmo: con la aparición de evidencia nueva y consistente, se hace hincapié en la importancia de un tratamiento temprano y continuo, centrado en mantener el ritmo sinusal y minimizar la carga de la FA.1
  • La ablación con catéter ahora tiene indicación de clase 1 como tratamiento de primera línea: ECA recientes han demostrado la superioridad de la AC sobre la terapia farmacológica (en pacientes adecuadamente seleccionados).1
Lo más importante de la guía

Para condensar estas recomendaciones, se propuso una secuencia de tres pasos:1

  • Aborde los factores de riesgo.
  • Prevenga los eventos tromboembólicos (ETE).
  • Controle el ritmo.

La segunda parte de la guía comprende los pasos 2 y 3. En cuanto a la oclusión de la orejuela auricular izquierda (OAI), la vía quirúrgica está particularmente indicada en pacientes con FA sometidos a cirugía cardíaca.1

Recomendaciones

  • En pacientes con riesgo moderado a alto de accidente cerebrovascular (ACV) (puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2) y contraindicación para la anticoagulación oral a largo plazo debido a una causa irreversible, es razonable considerar la oclusión percutánea de la OAI (opOAI).1
  • En pacientes con riesgo moderado a alto de ACV, que reciben anticoagulación oral y además tienen riesgo alto de hemorragia grave, la opOAI puede ser una alternativa a la anticoagulación según i) la preferencia del paciente y ii) una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio del procedimiento (entendiendo que la anticoagulación oral tiene más evidencia a favor).1
  • En pacientes con FA sometidos a cirugía cardíaca con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2 o riesgo de ACV equivalente, la exclusión quirúrgica de la OAI, además de la anticoagulación continua, está indicada para reducir el riesgo de ACV/ETE.1

Tercer paso: controle el ritmo

De cara al paciente con FA, decidir entre control del ritmo y de la frecuencia es importante, pero es fundamental reconocer que esta decisión:1, 3

Cada vez hay más evidencia que respalda el control temprano del ritmo en la mayoría de los pacientes con FA de novo.1,3 Esta situación no solo está generando un cambio de paradigma, sino que representa un paso importante para minimizar la carga de la FA, tanto para los pacientes como para los servicios de atención médica del mundo.3

No obstante, la figura 1 incluye algunas consideraciones clínicas y del paciente que pueden ayudar a elegir entre control del ritmo y el control de la frecuencia.1

Docred media

Objetivos del control del ritmo

Las estrategias de control del ritmo pueden ser útiles para reducir la probabilidad de progresión de la FA, con algunos beneficios en escenarios clínicos puntuales:1

  • En pacientes con FA sintomática, puede mejorar los síntomas.
  • Si el diagnóstico es reciente (< 1 año), ayuda a reducir el riesgo de hospitalizaciones, ACV y mortalidad.
  • En pacientes que además tienen insuficiencia cardíaca (IC), mejora los síntomas y algunos resultados, como la mortalidad y las hospitalizaciones por IC e isquemia.

Finalmente, en pacientes con reducción de la función ventricular izquierda y FA persistente (o de carga alta), se debe recomendar una prueba terapéutica de control del ritmo para evaluar si la FA contribuye a la disfunción ventricular.1 La figura 2 muestra las opciones de tratamiento cuando se elige disminuir la carga de FA a través del control del ritmo.1

Docred media

El paradigma de la cardioversión

La cardioversión es una especie de control agudo del ritmo para restaurar el ritmo sinusal.1 Se puede lograr eléctrica (CE) o farmacológicamente (CP).1 En pacientes con FA hemodinámicamente estable, CE y CP son métodos seguros y eficaces para el control del ritmo.1 La CE es más eficaz que la CP sola, pero implica anestesia o sedación.1

Prevención de ETE en el contexto de la cardioversión

Recomendaciones

  • En pacientes con FA de 48 horas de duración, anticoagular durante 3 semanas de forma ininterrumpida o descartar trombos intracardíacos por imagenología antes de la cardioversión electiva.1
  • En pacientes con FA sometidos a cardioversión, anticoagular antes de la cardioversión y continuarla durante mínimo 4 semanas después, de forma ininterrumpida.1
  • En pacientes con FA en quienes se difiere la cardioversión debido a la detección de un trombo, anticoagular durante mínimo 3 a 6 semanas, después de lo cual se deben repetir las imágenes (antes de la cardioversión).1

¿Cardioversión eléctrica o farmacológica?

Recomendaciones

  • Ante inestabilidad hemodinámica atribuible a FA, realizar una CE inmediatamente para restaurar el ritmo sinusal.1, 3
  • En pacientes hemodinámicamente estables, la CE se puede realizar como estrategia inicial de control del ritmo o después de una CP fallida.1
  • En pacientes sometidos a CE, confirmar que el suministro de energía esté sincronizado con el complejo QRS para reducir el riesgo de inducir fibrilación ventricular.1
  • Para los pacientes sometidos a CE electiva, el uso de energía bifásica de mínimo 200 J de entrada puede mejorar el éxito de la descarga.1
  • En pacientes sometidos a CE electiva, con FA de mayor duración o descarga inicial fallida, algunas prácticas pueden aumentar el éxito de la cardioversión:
    • Optimizar el vector de electrodos.
    • Emplear mayor energía.
    • Pretratar con fármacos antiarrítmicos (FAA).
  • La CP es razonable como alternativa a la CE para aquellos pacientes hemodinámicamente estables o en situaciones en las que, aunque se prefiere la CE, no se puede realizar.1
  • Para pacientes con FA, ibutilida es razonable para la CP en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≥ 40%.1
  • La amiodarona intravenosa (IV) es razonable para la CP, aunque el tiempo hasta la conversión suele ser más prolongado (tabla 1) en comparación con otros agentes (8 a 12 horas).1
  • Para pacientes con FA recurrente, que ocurre fuera del entorno hospitalario, la “pastilla en el bolsillo” (PITP, por sus siglas en inglés) con una dosis oral única de flecainida o propafenona más un agente bloqueador del nódulo auriculoventricular (AV), es razonable para la CP si se ha probado previamente (en ambiente monitoreado).1
Docred media

 

Inicio de agentes antiarrítmicos en el entorno hospitalario

Recomendaciones

  • En vista del potencial arritmogénico asociado, garantizar la admisión en un centro que pueda, al menos, proporcionar monitorización electrocardiográfica continua y reanimación cardíaca, y calcular el aclaramiento de creatinina, en los siguientes casos:1
    • Para los pacientes que inician, incrementan la dosis o reinician el tratamiento con dofetilida (durante mínimo 3 días de estancia).
    • Para los pacientes que inician sotalol (riesgo de bradicardia).
    • En pacientes que inician la administración de flecainida y propafenona (mediante PITP) concomitante con fármacos bloqueadores del nódulo AV (primera dosis).1

Rol de la ablación con catéter

La ablación con catéter (AC) se ha convertido en una terapia establecida para la FA debido a múltiples ECA y evidencia de grandes registros, y continúa evolucionando a medida que se desarrollan nuevas tecnologías.1 Documentos previos de sociedades científicas han proporcionado diferentes recomendaciones para la AC dependiendo de si la FA era persistente o paroxística.1

Sin embargo, la evidencia más reciente señala que la ablación de la FA es más eficaz que los FAA tanto para la fibrilación persistente como para la paroxística, y que la implementación temprana de estrategias de control del ritmo es un factor importante para mejorar las tasas de éxito de la ablación de la FA.1, 3

Como ocurre con todas las estrategias para el control del ritmo de la FA, el foco debe ser el impacto en los objetivos de atención y la calidad de vida del paciente:1

Recomendaciones

  • En pacientes con FA sintomática en quienes los FAA han sido ineficaces, están contraindicados, no se toleran o no se prefieren y se desea un control continuo del ritmo, la AC es útil para mejorar los síntomas.1
  • En pacientes seleccionados (más jóvenes y con poca comorbilidad) con FA paroxística sintomática en quienes se desea control del ritmo, la AC es útil como tratamiento de primera línea para mejorar los síntomas y reducir el chance de progresión a FA persistente.1
  • En pacientes con flutter auricular sintomático o clínicamente significativo, la AC es también útil para mejorar los síntomas.1
  • En cuanto a la técnica, aislar venas pulmonares como el abordaje de lesión primaria para todos los pacientes, a menos que se identifique otro desencadenante específico.1

¿Cómo abordar la FA recurrente después de la ablación?

Recomendaciones

  • En pacientes con FA sintomática recurrente después de la AC, repetir la ablación o el tratamiento con FAA es útil para controlar el ritmo y mejorar los síntomas.1
  • En algunos pacientes sometidos a AC, el tratamiento con FAA a corto plazo después de la ablación puede ser útil para reducir las recurrencias tempranas y la hospitalización.1

Ablación con catéter y anticoagulación

Recomendaciones

  • En pacientes que toman warfarina y se someten a AC, la ablación debe realizarse previa anticoagulación terapéutica ininterrumpida con un INR de entre 2.0 y 3.0.1
  • En pacientes tratados con ACOD que se someten a AC, la ablación debe realizarse previa anticoagulación oral ininterrumpida.1
  • Se debe continuar la anticoagulación oral durante mínimo 3 meses después del procedimiento, con una duración más prolongada, que estará determinada por el riesgo subyacente (p. ej., puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2).1

Rol de la ablación quirúrgica

Entre los pacientes con FA o flutter, se ha demostrado que la ablación quirúrgica (AQ) concomitante en el momento de la cirugía cardíaca reduce el riesgo de arritmia recurrente.1 Sin embargo, se asocia con mayor riesgo de disfunción renal y necesidad de marcapasos.1

Entre los pacientes con FA persistente sintomática, se ha demostrado que un procedimiento híbrido que combine ablación epicárdica y endocárdica reduce la carga de arritmia auricular.1 Finalmente, en aquellos pacientes sometidos a AQ, se considera razonable anticoagular durante mínimo 3 meses después del procedimiento para reducir el riesgo de ACV/ETE.1

Perlas clínicas: cuatro claves de las nuevas guías para llevar a casa

  • La ablación con catéter en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI reducida ahora tiene indicación de clase 1: ECA recientes han demostrado la superioridad de la AC sobre la terapia farmacológica para el control del ritmo en pacientes con IC y FEVI reducida.1
  • Hay nuevas recomendaciones para la FA detectada por dispositivo: en vista de investigaciones recientes, se brindan recomendaciones para pacientes con FA detectada por dispositivo (implantables y portátiles) que consideran la intrersección entre la duración del episodio y el riesgo subyacente de ETE (ver guía completa).1
  • Los dispositivos para la oclusión de la orejuela auricular ahora tienen un nivel de recomendación más alto: para su empleo en quienes la anticoagulación a largo plazo está contraindicada.1
  • ¡Cuidado con los pacientes con FA identificada durante una enfermedad médica o cirugía!: las nuevas guías hacen hincapié en el riesgo de FA recurrente después de que la arritmia es detectada durante una enfermedad no cardíaca u otros precipitantes, como la cirugía.1
Etiquetas: algoritmo de manejo de la fibrilacion auricular, fibrilacion auricular, abordaje interactivo FA, Fibrilacion Auricular Manejo, Calculadora de Fibrilacion Auricular, Conductas medicas en la Fibrilacion Auricular, Medicina Fibrilacion Auricular

Escribir comentario

Comentarios: 0

Envianos tus Artículos o Documentos que deses que aparezcan en nuestra web.| Repetaremos los derechos de Autor, si tu eres el propietario especificalo.

Powered byEMF HTML Contact Form

Tienda Piel Sana

Ahora puedes comprar en nuestra pagina web, productos para mantener una piel sana y saludable. y reducir los efectos del envejecimiento.

😎 Envios Nacionales a toda Colombia colombia
✔ Contamos con metodos de pago PSE, Efecty, Tarjeta de Credito o Mercadopago
Abrir en Nueva Pestaña PielSana

CASOS CLINICOS

Hemos Mejorado la opcion de casos clinicos para que nuestros usuarios puedan interactuar de una manera mas facil, esperamos tu participacion, puedes invitar a amigos al debate..

😎 Para entrar solo coloca un nombre de usuario y listo.
✔ Para agregar un caso tienes que dar click en signo "+" donde dice tesis.
✔ Para comentar un caso solo seleccionalo y dale en el icono de comentario
✔ Si no estas deacuerdo con algo puedes colocar tu comentario en contras o de lo contrario en Pros