MD José Félix Patiño       

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La colecistitis aguda es una complicación grave de la colelitiasis y también la más frecuente. Es motivo común de consulta a los servicios de urgencias, especialmente por pacientes del género femenino y de edad mayor de 50 años, en quienes usualmente se encuentra comorbilidad asociada, como hipertensión, obesidad o diabetes. En el estado postoperatorio o postraumático es relativamente frecuente la aparición de una colecistitis aguda, que puede ser litiásica o, con menor frecuencia, acalculosa.

La colecistitis aguda acalculosa o alitiásica se presenta en pacientes en estado crítico por trauma mayor y otras causas, en pacientes sometidos a prolongados regímenes de nutrición parenteral total prolongada, en algunos casos de quimioterapia por vía de la arteria hepática y en otras condiciones clínicas poco frecuentes.

La colecistitis aguda puede ser de carácter leve e involucionar en forma espontánea o progresar hacia el empiema de la vesícula biliar, lo que en Colombia se conoce como “piocolecisto”, y hasta la necrosis y gangrena con perforación del órgano y peritonitis biliar, lo cual se asocia con una elevada tasa de mortalidad, del orden de 20%.Se estima que alrededor de 20% de los casos de hospitalización por enfermedad litiásica biliar son de colecistitis aguda. Por razón de la mayor longevidad de la población, se ha incrementado el número de colecistectomías de urgencia por colecistitis aguda.

La obstrucción del canal cístico por un cálculo impactado en la bolsa de Hartmann o la erosión y el edema de la mucosa del cístico causados por el paso de un cálculo son los fenómenos fundamentales que dan lugar a una colecistitis aguda. La obstrucción del canal cístico resulta en distensión de la vesícula, la cual provoca interferencia con la irrigación sanguínea y el drenaje linfático, e infección secundaria.

Los microorganismos más frecuentes en la bilis de la colecistitis aguda son entéricos, entre ellos E coli, Klebsiella spp, Streptococcus fecalis, Clostridium welchii, Proteus spp, y Bacteroides. Entre 15% y 30% de los pacientes con colelitiasis presenta bilis infectada, pero la infección de la bilis es casi universal en los casos de colecistitis aguda, coledocolitiasis, estenosis u obstrucción biliar no tumoral. Cuando sólo ocurre la distensión aguda se produce el hidrops de la vesícula, que en nuestro medio se conoce como “hidrocolecisto”.

La evolución es variable, según persista o no la obstrucción por el cálculo impactado, la edad y el estado circulatorio del paciente, el grado de infección bacteriana secundaria y la coexistencia de otras enfermedades, especialmente diabetes mellitus. La gangrena y perforación pueden ocurrir en forma precoz, en el tercer día luego de la iniciación de los síntomas, cuando todavía no se han desarrollado adherencias que más tarde crean una un verdadero “sellamiento” que aísla a la vesícula inflamada. En general la perforación se presenta tardíamente, hacia la segunda semana. La tasa de perforación de una colecistitis aguda es baja, apenas del orden de 1-2%.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

El cuadro clínico es bastante característico: dolor abdominal en la región del hipocondrio derecho y/o el epigastrio, que puede ser del tipo de cólico intenso que no cede fácilmente con terapia analgésica y que puede referirse a la región escapular derecha, náusea y vómito (en 60-70%), fiebre (38-38,5C) y, en algunos casos, alrededor del 10%, ictericia.

Más de dos terceras partes de los pacientes refieren cólico biliar previo. La palpación del abdomen revela dolor en la región subcostal derecha, donde se puede palpar una masa dolorosa que corresponde a la vesícula inflamada y distendida, más o menos en la mitad de los pacientes, según el grado de obesidad y la ubicación de la vesícula en profundidad en el lecho hepático.

El signo de Murphy, que es el intenso dolor que causa la palpación sobre el hipocondrio derecho, es patognomónico, aunque no siempre se halla presente. Es común una una leucocitosis de 12.000- 15.000, Se registra elevación de la bilirrubina a niveles del orden de 2-4 mg/dL en un 10% de los pacientes, elevación leve de la fosfatasa alcalina y, en algunos casos, elevación de la amilasa sérica a niveles de ≥1.000 U/dL. La presencia de ictericia clínica y bioquímica ronunciadas debe hacer pensar en coledocolitiasis asociada, y la hiperamilasemia, que se presenta en alrededor de 15% de los pacientes, puede también ser indicativa de pancreatitis aguda. Hay que recordar que 30% de los casos de pancreatitis aguda biliar se asocian con colecistitis aguda.

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