Agradecemos al Dr Leonardo Coscarelli. Por este gran aporte.

La tomografía axial computadorizada (TAC)también permite clasificar por grados la gravedaddel proceso inflamatorio y necrótico local,como ha sido descrito por Balthazar, y establecerla presencia de alteraciones adicionales,tales como colecciones de líquido y abscesos,las cuales pueden requerir modalidadesespeciales de tratamiento médico, quirúrgicoo de radiología intervencionista (drenaje percutáneodirigido). Nuestra recomendación noincluye la TAC como examen de rutina en estadiostempranos, sólo cuando haya dudas enel diagnóstico, no se obtenga mejoría con eltratamiento adecuado o se sospeche necrosispancreática.

La pancreatitis severa necesita monitorizacióny tratamiento intensivo y aún así tiene mortalidadde 20 a 30%. La Proteína C-reactiva(PCR) tiene valor en la determinación de laseveridad de la enfermedad y en la mediciónde su resolución o reactivación.Establecido el diagnóstico de pancreatitis biliaraguda, o bajo la sospecha fuerte de ésta,se procede de inmediato a practicar colangioresonancia.Si ésta es positiva para obstrucciónbiliar, entonces:

Se solicita endoscopia dentro de las primerasseis horas de evolución para identificar y observarel estado de la papila, establecer si haycálculos libres en el duodeno, realizar colangiografíaretrógrada (CPER) y obtener unamuestra de bilis para análisis microscópico,fisicoquímico y microbiológico. Si hay hallazgosconfirmatorios de pancreatitis biliar aguda,se procede con la esfinterotomía endoscópicay la extracción de cálculos retenidos enel colédoco.

El procedimiento endoscópico debe ser realizadobajo profilaxis antibiótica. Actualmentese recomienda cefoxitina 1,0 g IV media horaantes del procedimiento y 1 g. cuatro horasdespués.

En algunos casos de alto riesgo operatorio, y cuando se ha establecido el diagnóstico decolecistitis aguda concomitante, se puede emprender, bajo anestesia local, la colecistostomíapercutánea como procedimiento de radiología intervencionista.

Si la colangiografía endoscópica no es exitosa y persiste la sospecha fundamentada de coledocolitiasis, se debe realizar colecistocolangiografíapercutánea o colangiografía transparietohepática, procedimientos que tambiénrequieren profilaxis antibiótica.

Si los procedimientos anteriores revelan obstrucciónbiliar persistente y manifiesta y no esposible realizar esfinterotomía endoscópica,se procede con la intervención quirúrgica. Laoperación que se realice debe ser aquella quecorrija la obstrucción biliar y logre la extracciónde los cálculos con las menores maniobrasquirúrgicas posibles: colecistectomía y coledocotomíacon exploración biliar; la esfinteroplastiatransduodenal se reserva, como procedimiento extremo, para aquellos casos, no frecuentes,de impactación de un cálculo en la ampolla que no pueda ser retirado mediante coledocotomía y uso de catéteres de Fogarty.

En pacientes en mal estado general o frentea hallazgos de grave inflamación y necrosispancreáticas, sólo se hace drenaje de la víabiliar (coledocostomía, colecistostomía o ambosprocedimientos) como paliativo temporal,diferiendo el procedimiento definitivo para mástarde, cuando el severo proceso de pancreatitishaya cedido. Siempre hay que tener encuenta, sin embargo, que el drenaje de la víabiliar no es suficiente cuando existe un cálculoenclavado en la papila, condición que, a pesardel drenaje de la vía biliar, puede hacerque el proceso autonecrótico del páncreascontinúe hasta llegar a pancreatitis hemorrágicaletal.

Si en la operación se encuentra un procesosevero de necrosis pancreática, se recomienda practicar laparotomía, necrosectomía y drenajeabierto, y en algunos casos abordaje porvía posterior.

En las pancreatitis de etiología alcohólica y de otras etiologías diferentes de enfermedad biliar o de ascariasis, se recomienda tratamiento médico no intervencionista, con cuidadosa monitorización clínica, de laboratorio y de imágenes, especialmente TAC, y la aplicaciónde los criterios de gravedad de Ranson, APACHE II y proteína C reactiva como indicaciónde pronóstico y para decisión sobre admisióna unidad de cuidado intensivo.

El tratamiento se fundamenta en el soporte orgánico: resucitación con líquidos adecuados (una pancreatitis severa equivale a una quemadura del 30% de la superficie corporal), soporte nutricional parenteral en la mayoría de los casos graves, succión nasogástrica (sólo cuando hay distensión, vómito o ambos), soporte ventilatorio, hemodinámico y renal.

Se ha recomendado la nutición enteral en los casos depancreatitis aguda leve (McClave et al 1997); esto queda al buen juicio del médico tratante, por cuanto una pancreatitis con frecuencia se acompaña de distensión, íleo e intolerancia ala alimentación.

Nuestra recomendación es mantener nutrición parenteral hasta cuando el paciente esté asintomático y la amilasemia haya regresado a niveles normales; en este momento el paciente puede iniciar la vía oral.

En pacientes con pancreatitis aguda severa que no mejoran con el tratamiento médico adecuado o tienen signos clínicos de exacerbación de un cuadro previamente controlado (fiebre, leucocitosis, elevación de la PCR, aumentodel puntaje del Apache II, hemocultivospositivos), deben sospecharse complicaciones infecciosas y la TAC es indispensable; si se encuentra necrosis, la punción con aguja fija es obligatoria para determinar la presencia deinfección. Si la punción es positiva para gérmenes, se configura el diagnóstico de necrosis pancreática infectada y el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente.

Se recomiendala necrosectomia con drenaje abierto.

La antibioticoterapia sólo está indicada encasos de necrosis pancreática infectada. El imipenem ha demostrado tener mejor eficacia,una difusión sérica variable y buena penetracióntisular en la necrosis, por lo cual se recomienda su uso.

3. Mortalidad correlacionada con el número de criterios presentes: