Cuadro Clinico

En todo paciente que ingrese a la sala de urgencias con una herida en la región precordial o en el epigastrio se debe sospechar una herida del corazón, y aunque no presente síntomas ni signos de inestabilidad hemodinámica se deben realizar todos los esfuerzos, con los recursos disponibles, para descartarla.

Region Precordial

La región precordial, para el efecto llamada zona de riesgo, está delimitada arriba por el borde superior de las clavículas, abajo por el reborde costal inferior -incluido el epigastrio- y a los lados por las dos líneas medio claviculares.

Sin embargo, las heridas en otras regiones del cuerpo, particularmente las causadas por proyectiles que afectan el dorso, el abdomen o el cuello, así como aquellas cuya trayectoria permita pensar que cruzaron el  mediastino, también tienen alta probabilidad de haber lesionado el corazón. De hecho, más de 50% de las heridas del corazón por arma de  fuego no penetran por la región precordial y deben sospecharse, por consiguiente, en todo paciente con gran inestabilidad hemodinámica o en estado de shock, cuya causa no esté bien definida.

Los pacientes con heridas de corazón presentan un amplio espectro clínico, desde el que ingresa en paro cardiaco y sin signos vitales, hasta el que llega por sus propios medios, estable y sin síntomas.

Cuando el drenaje se hace al espacio pleural, hay compromiso circulatorio y respiratorio, el paciente ingresa con el cuadro clínico de un hemotórax masivo, con dificultad respiratoria, hipotensión, ruidos cardiacos audibles, taquicardia, hipo ventilación y matidez en el hemitórax afectado y al colocar un tubo de toracostomía se obtienen más de 1.000 mL  de sangre.

El pericardio es una membrana gruesa y fibrosa que no se distiende con facilidad. Pequeños orificios traumáticos pueden sellarse rápidamente con coágulos o grasa del mediastino, impidiendo la salida de la sangre proveniente de la herida cardiaca que se va acumulando, con cada sístole, en este saco rígido. Una de las primeras manifestaciones del taponamiento cardiaco es la elevación de la presión venosa central. Hay disminución del volumen latido del ventrículo derecho y, por consiguiente, del volumen de llenado del ventrículo izquierdo (precarga) y de la fracción de eyección.

La sospecha de taponamiento cardiaco exige confirmación inmediata, pero mientras se confirma el diagnóstico, o mientras el paciente es llevado al quirófano, se actúa para mejorar las condiciones hemodinámicas administrando líquidos de reposición, a pesar de las presiones venosas centrales elevadas. Esto se conoce como el manejo paradójico del taponamiento. Se ha dicho que “el corazón no puede bombear, porque no se puede llenar” (Elefteriades et al 1989). Y no se puede llenar porque no existe gradiente de presión entre las cavas y la aurícula derecha que permita el llenado. Administrar líquidos endovenosos es una medida destinada a crear tal gradiente y, como consecuencia, a mejorar el trabajo de ambos ventrículos.

Muchos pacientes ingresan con la tríada clásica de Beck, y en ellos está indicada la intervención inmediata. Una proporción significante llega al hospital sin signos de taponamiento o de hemorragia profusa, pero con heridas en la región precordial o heridas de trayectoria incierta por proyectiles de arma de fuego. En ellos siempre se debe sospechar la posibilidad de una herida cardiaca y, en consecuencia, agotar todos los recursos disponibles para descartarla.